sábado, 14 de octubre de 2017

VIAJAMOS A RUSIA!!!!……POST PARTO

Suma de errores especialmente extra futbolísticos. Marchas y contra marchas de larga data que conviven con algo actual. La grieta periodismo-jugador, dolorosa como toda grieta que por bordes distanciados, son dificultosas de cerrar.

Cuando todo pase según Grondona, deberán los a cargo de la Selección y en cada rubro,  proveerla con 10 kilos de sensatez.

Y olvidar nosotros todos, la creencia instaurada no sé por quien, de que fuimos, somos y seremos los mejores del mundo, dado que del segundo, nadie se acuerda.

Todas las mañanas, propongo como lavarse los dientes, releer al filósofo Julián Marías con respecto al argentino típico.

Decía: “Casi ningún argentino está donde está, sino delante de si mismo. De allí ejecuta su vida real.

El argentino vive de acuerdo no a lo que de hecho es su persona, sino a una figura ideal que de si mismo posee.

El argentino típico tiene vocación de ser lo que imagina ser y vive pues entregado a una imagen por el creada, no a la realidad”


Entonces agrego humildemente, tuvimos buenos jugadores de fútbol, los tenemos y los tendremos seguramente, la estadística así lo indica. Pero no somos los mejores del mundo ni debemos sentir la obligación de serlo. Ello atenuará sufrimientos ó por lo menos no sumaran a los que la vida nos dará, mientras vivamos.

domingo, 1 de octubre de 2017

OSTEONECROSIS DE RODILLA

Sabido es por todos en los tiempos que corren, que el correr ,valga la redundancia, y / o  la práctica de deporte recreativo ora en carácter de aficionado representando instituciones ó sumado al llevado a cabo como tratamiento anti sedentarismo ó bien formando parte de dietas, ha crecido enormemente en el mundo entero.

Por lo pronto, para las articulaciones en todo tipo de deporte fuera de la natación por la que no se reciben impactos, es un desgaste prematuro en el cartílago de los adolescentes y generador de imperfecciones articulares en los adultos .

Ello no implica que no se realicen. Sino que se tomen recaudos varios para afrontarlos, como significa la elección de una correcta superficie donde se realizan, pasando por indumentarias deportivas acorde a cada disciplina y por el tan mentado consejo del traumatólogo de la familia y por supuesto, sin descuidar independientemente de nuestros huesos, la importancia del apto cardiológico para no llegar al féretro con las articulaciones intactas.

Lo dijo Hunter hace 250 años, “el cartílago ulcerado ó necrosado es algo problemático, una vez destruido no se recupera”

Yo agrego humildemente, que cuando se conozca muy bien la genética quizás sepamos en que momento una célula madre normal deja de dar dos hijas normales e iguales y de pronto originar una gran cantidad de células hijas patológicas. En este caso las cartilaginosas. Claro dirá otro, el auto pierde aceite a los cien mil kilómetros.

Lejos de dar pasos en el aire quisiera explicar brevemente la patología articular del enunciado.

La osteonecrosis de rodilla se observa en ambos sexos pero especialmente en mujeres post 50 años. Y hoy las observo en dichas deportistas en sus distintas disciplinas de impacto o fricción, y claramente, en las que realizan deportes en pisos duros.

Claro está que en el deportista joven los cambios cartilaginosos son generados por el alto impacto ó suma de gestos repetidos. Luego en la mujer de los 50 años se suman los cambios degenerativos a los que hacíamos mención anteriormente.

Observada la necrosis generalmente en el  cóndilo interno del fémur y por ello frecuente en la mujer dado el valgismo de sus rodillas, característica del sexo femenino. Es decir las rótulas se miran entre si, dado el ancho de la pelvis preparada para los embarazos. Ello hará entonces que los fémures pendan de aquella no paralelos entre si, como en los hombres, sino con el leve valgismo mencionado, “pata de catre” dirían en el campo los gauchos exagerados.

De allí que el impacto en el piso redundará más en el cóndilo interno y el desgaste será mayor. Aunque habrá también dolor en la interlinea externa dado que disminuye la luz articular contra lateral.

El ojo alertado de la experiencia puede detectarlo en radiografías simples. La Resonancia Magnética evaluará la lesión microtraumática del cartílago con micro fracturas ó no, pero generadoras de dolor y tumefacción que impide la marcha normal.

Se observa generalmente a la punción, hemartrosis ó liquido sinovial con sangre. Ello hace el diagnóstico casi definitivo. Convive generalmente por todo el mismo cuadro, la lesión del menisco interno macerado en el tiempo.



TRATAMIENTO

A partir del año 1998 como paso previo a la conducta quirúrgica y con la ilusión de evitarla mediante tratamientos incruentos, hemos realizado aplicaciones intraarticulares de acido hialurónico de 20 miligramos ó bien de Hylano GF 20, con resultados variados.

En la generalidad y siempre de acuerdo a la magnitud del deterioro cartilaginoso, obtuvimos efectos exitosos repitiendo dichas aplicaciones anualmente. Nunca fueron realizadas en desejes fémoro- tibiales en valgo ó varo, pues el elemento fricción anulaba prácticamente la acción de los  productos mencionados.


Al fin con aquellos pacientes que no obteníamos resultados satisfactorios, la conducta quirúrgica fue la implementada y con diversas técnicas a elección de cada cirujano.

TRAUMATISMO DE MUSLO o la famosa paralítica en el fútbol.

Clásica lesión cerrada y traumática del muslo denominada CONTUSION dado que no es una herida abierta ni puntiforme . La contusión es generada por un objeto romo. En fútbol, para el caso que nos ocupa, el agente agresor es generalmente la rodilla ú objeto romo de un jugador, contra el muslo de un adversario.  Para la estadística será a predominio en  cara antero- externa del mismo. Un signo característico es la parestesia ó “dormidera” momentanea de la zona agredida, por lo que el jugador la bautizó “paralítica”. El que jugó fútbol sabe de lo que hablo.

Dicho traumatismo contuso puede ser agudo y momentáneo en cuanto a dolor y limitación. Luego puede ocurrir,  si el impacto fuera de mayor potencia y el agente agresor fuera realizado con el botín del jugador, que se genere un desgarro muscular sangrante dado que además lesionaría la aponeurosis del músculo cuadricipital antedicho.

Los vasos sanguíneos comienzan a drenar y dicha sangre avanza por el plano subcutáneo, entre la piel y la fascia aponeurotica del músculo en cuestión.

Al principio pasa inadvertida pues el hematoma de la piel impresiona más a la vista en mayor medida y se actúa frente a ella.

Al otro día en cambio se observará una verdadera tumefacción blanda que fluctúa  y  que a la palpación se desplaza debajo de nuestros dedos e indolora por lo general, fuera del dolor del impacto producido.

En este caso se ha originado una cavidad  que va disecando el plano subcutáneo . Dicha patología ó verdadero signo dado que se ve y palpa es denominada síndrome de Morel-Lavallée.

 No es tan frecuenten futbol, que se forme dicha bolsa hemática y si lo es en fracturas de pelvis en gente obesa.

Para tal ocasión nosotros siempre hemos drenado la seudo cavidad por punción inmediata. Mediante dicha práctica se extrae liquido serohemático en cantidad. A continuación vendaje compresivo con la finalidad de evitar el sangrado y la repetición de dicha colección hemática  inter tejidos

Paralelamente se trata el desgarro muscular postraumático si hubiera existido con control ecográfico.

En caso de repetir la colección hemática en 48 horas drenamos quirúrgicamente y sutura de aponeurosis y piel. 

domingo, 28 de mayo de 2017

OSTEONECROSIS DE CADERA EN EL DEPORTISTA

La osteonecrosis de la cabeza femoral la hemos detectado en pocos casos felizmente, en la totalidad de deportistas que realizan su práctica deportiva sobre pisos rígidos y a predominio en el pelotaris.

Luego las he visto en maratonistas ,jugadores de vóley y paddle. Dos casos nos llamaron la atención durante la práctica de buceo de muchas horas, dada la  embolia gaseosa generada  por el nitrógeno de las profundidades, en las vasos sanguíneos.

En fútbol profesional no tuvimos osteonecrosis para la estadística  En cambio si tratamos tres jugadores entre 35 y 45 años del fútbol amateur. Atribuimos en parte su patología a las superficies semirrígidas y desniveladas sobre las que realizaban su actividad.

Siempre en todos los casos las informé como Necrosis Asépticas dado que las considero el paso previo a la osteonecrosis definitiva.

La gran variedad de etiologías es lo que caracteriza a este cuadro. Aunque generalmente no tendría gran significación, frente a la limitación y dolor a resolver.

El antecedente de una afección asmática de la niñez bajo tratamientos con corticoides por largo tiempo, las embolias gaseosas como dijimos en el buceador y descartando siempre el alcoholismo fueron factores tenidos muy en cuenta.

Al fin podemos considerarlas idiopáticas como otras patologías en nuestra especialidad y en este caso, por un déficit vascular localizado, en el casquete de la cabeza femoral vecina a la arteria nutricia central con centellograma positivo, cuando todavía no se hace presente en las placas radiográficas comunes.

Generalmente los deportistas realizaban todas sus actividades deportivas hasta llegar a la consulta, presentando síntomas de inguino cruralgias tratadas como pubialgias transitorias.

La Resonancia Magnética aclara la situación y muestra el edema óseo con la clásica forma de medialuna en el casquete femoral en necrosis asépticas  y con el tiempo la carie osteocondral de la osteonecrosis cuando el paciente concurre luego de varios episodios de dolor y limitación.

Lo importante es mejorar la circulación sanguínea de la zona necrosada, antes que se genere el colapso de la cabeza femoral.

Desgraciadamente no hay un tratamiento de elite para elegir y además el curso de la evolución es impredecible ,aún post perforaciones óseas descompresivas de la presión intraósea. El reavivar la zona necrosasda por fresado es el símil de “remover la tierra de la maseta para oxigenar la raíz”


En todos nuestros pacientes comenzamos con aplicaciones intraarticulares de ácido hialurónico, con bastantes buenos resultados en cuanto al dolor, ejercicios musculares sin apoyo para mejorar el aporte sanguíneo de las circunflejas del muslo ( recordar que el hueso es todo lo que el músculo quiere que sea) y sin apoyo mediante el uso de muletas durante el tratamiento. Tampoco nos dio resultado largas semanas sin apoyo con tratamientos incruentos. En cambio es obligatorio la inmovilidad post fresado. Nunca usamos injerto peróneos .Tres fueron los pelotaris que jugaban de delanteros que recibieron el fresado óseo de la cabeza ,desde la zona subtrocanterea. Se les avisó de la posible artrosis secuelar y la posibilidad del reemplazo protésico en su momento.

domingo, 19 de marzo de 2017

GUARDAVALLAS. Infrecuentes enfermedades óseas

Hemos visto dos enfermedades óseas en el Guardavallas  para nosotros infrecuentes, pero dignas de mención pues todo médico de un plantel de futbolistas puede encontrarse con alguna de ellas.

 Ambas enfermedades están clasificadas dentro de nuestra especialidad, como afecciones vasculares de la porción cartilaginosa de crecimiento ó epífisis de los huesos, descriptas por ello, como EPIFISITIS ú OSTEOCONDROSIS .

En nuestra estadística las hemos encontrado en CODO y CADERA  pero también las hemos visto y tratado en el hueso Escafoides del Tarso y en los segundos Metatarsianos. Para este informe sólo haremos mención de las dos primeras, dado que nos estamos refiriendo a Guardavallas y las dos últimas mencionadas, ocurrieron en jugadores de campo.

Tampoco nos ocuparemos de la Enfermedad de Osgood- Schlatter en rodilla a pesar de ser la más frecuente de todas, pues de acuerdo con otros colegas, no las debemos considerar dentro de las Epifisitis ú Osteocondrosis . El Schlatter de tibia, si bien es una afección cartilaginosa , fue considerada siempre como secuelar a microtraumatismos y no a déficit circulatorios de los cartílagos de crecimiento.

Hecha la aclaración describiré la enfermedad del codo en dos guardavallas .

En ambos casos con edades de 20 y 22 años respectivamente presentaron dolor, tumefacción y limitación de codos derechos, lo que impedía el trabajo diario de las prácticas dada la repetición de los gestos repetidos en el trabajo con pelota. Todo aquel que jugó sabe a lo que me estoy refiriendo.

 Ambos mediante tratamientos médico-kinesiológicos podían jugar. Pero los entrenamientos resultaban dolorosos.

Ambos presentaban en la Resonancia Magnética Osteonecrosis del cóndilo humeral

Los dos tuvieron que ser asistidos quirúrgicamente.

Al guardavallas de 22 años le realizamos tratamiento incruento mediante infiltraciones con acido hialurónico .A las tres semanas si bien disminuía el dolor no aumentaba la movilidad de la flexoextensión De allí que decidimos la conducta quirúrgica mediante perforaciones con mecha fina y con técnica de Pridie. Inmovilización con yeso por 21 días. A continuación rehabilitación fisio kinésica y reapareció a los 95 días indoloro y con movilidad respetada, especialmente en las caídas con apoyo de manos.

Al segundo guardavallas de 20 años y dado que observamos en Tomografía Compuada 3D imagen de cuerpo óseo tipo “rata articular” en fosita coronoidea de húmero, realizamos resección de la misma y nivelación de la superficie anfractuosa del cóndilo humeral del cual se había producido el desprendimiento epifisiario.

También inmovilizamos con vendaje enyesado por 21 días y la rehabilitación fisiokinésica fue más rápida . Comenzó tareas de campo a los 70 días.

En cuanto a las OSTEOCONDROSIS Ó EPIFISITIS DE CADERA  ó Enfermedad de Legg Calvé Perthes son en la niñez más frecuentes que las de codo a predominancia en niños de 7 a 10 años.

Un solo caso tuve que tratar en fútbol, pero ya en una cadera adulta. Es decir deberíamos considerarla secuela de Perthes, dado que recibo al jugador que la padecía, jugando profesionalmente  é independientemente de la enfermedad, con gran éxito en su posición de guardavallas.

Infrecuente desde ya todo ello, aún para la bibliografía extranjera. No conocí ni tuve referencia de un jugador profesional que se haya desempeñado tanto tiempo en el deporte de alta competición con una secuela de enfermedad de Perthes.

Dicho profesional presentaba en el año 1970 en su cadera derecha, la imagen de un grado I en la clasificación de Catterall en la cabeza del fémur, con afectación de menos de la mitad de la cabeza de fémur

Nunca en su niñez realizó tratamiento alguno y sólo se dedicó a jugar pues su única sintomatología era  ligera limitación de las rotaciones externas la que fue incrementada con el tiempo al decir del jugador. El signo característico fue la “renguera” que le permitía jugar y vivir de su profesión exitosa por cierto.

En aquellos años 70/71 previo a los partidos los días domingo, se le realizaba artrocentesis de cadera con anestésico en jalea intraarticular, para que jugara sin dolor y mayor  flexión del muslo sobre la pelvis.


A los 50 años se le realizó RTC sin cementar.