domingo, 19 de marzo de 2017

GUARDAVALLAS. Infrecuentes enfermedades óseas

Hemos visto dos enfermedades óseas en el Guardavallas  para nosotros infrecuentes, pero dignas de mención pues todo médico de un plantel de futbolistas puede encontrarse con alguna de ellas.

 Ambas enfermedades están clasificadas dentro de nuestra especialidad, como afecciones vasculares de la porción cartilaginosa de crecimiento ó epífisis de los huesos, descriptas por ello, como EPIFISITIS ú OSTEOCONDROSIS .

En nuestra estadística las hemos encontrado en CODO y CADERA  pero también las hemos visto y tratado en el hueso Escafoides del Tarso y en los segundos Metatarsianos. Para este informe sólo haremos mención de las dos primeras, dado que nos estamos refiriendo a Guardavallas y las dos últimas mencionadas, ocurrieron en jugadores de campo.

Tampoco nos ocuparemos de la Enfermedad de Osgood- Schlatter en rodilla a pesar de ser la más frecuente de todas, pues de acuerdo con otros colegas, no las debemos considerar dentro de las Epifisitis ú Osteocondrosis . El Schlatter de tibia, si bien es una afección cartilaginosa , fue considerada siempre como secuelar a microtraumatismos y no a déficit circulatorios de los cartílagos de crecimiento.

Hecha la aclaración describiré la enfermedad del codo en dos guardavallas .

En ambos casos con edades de 20 y 22 años respectivamente presentaron dolor, tumefacción y limitación de codos derechos, lo que impedía el trabajo diario de las prácticas dada la repetición de los gestos repetidos en el trabajo con pelota. Todo aquel que jugó sabe a lo que me estoy refiriendo.

 Ambos mediante tratamientos médico-kinesiológicos podían jugar. Pero los entrenamientos resultaban dolorosos.

Ambos presentaban en la Resonancia Magnética Osteonecrosis del cóndilo humeral

Los dos tuvieron que ser asistidos quirúrgicamente.

Al guardavallas de 22 años le realizamos tratamiento incruento mediante infiltraciones con acido hialurónico .A las tres semanas si bien disminuía el dolor no aumentaba la movilidad de la flexoextensión De allí que decidimos la conducta quirúrgica mediante perforaciones con mecha fina y con técnica de Pridie. Inmovilización con yeso por 21 días. A continuación rehabilitación fisio kinésica y reapareció a los 95 días indoloro y con movilidad respetada, especialmente en las caídas con apoyo de manos.

Al segundo guardavallas de 20 años y dado que observamos en Tomografía Compuada 3D imagen de cuerpo óseo tipo “rata articular” en fosita coronoidea de húmero, realizamos resección de la misma y nivelación de la superficie anfractuosa del cóndilo humeral del cual se había producido el desprendimiento epifisiario.

También inmovilizamos con vendaje enyesado por 21 días y la rehabilitación fisiokinésica fue más rápida . Comenzó tareas de campo a los 70 días.

En cuanto a las OSTEOCONDROSIS Ó EPIFISITIS DE CADERA  ó Enfermedad de Legg Calvé Perthes son en la niñez más frecuentes que las de codo a predominancia en niños de 7 a 10 años.

Un solo caso tuve que tratar en fútbol, pero ya en una cadera adulta. Es decir deberíamos considerarla secuela de Perthes, dado que recibo al jugador que la padecía, jugando profesionalmente  é independientemente de la enfermedad, con gran éxito en su posición de guardavallas.

Infrecuente desde ya todo ello, aún para la bibliografía extranjera. No conocí ni tuve referencia de un jugador profesional que se haya desempeñado tanto tiempo en el deporte de alta competición con una secuela de enfermedad de Perthes.

Dicho profesional presentaba en el año 1970 en su cadera derecha, la imagen de un grado I en la clasificación de Catterall en la cabeza del fémur, con afectación de menos de la mitad de la cabeza de fémur

Nunca en su niñez realizó tratamiento alguno y sólo se dedicó a jugar pues su única sintomatología era  ligera limitación de las rotaciones externas la que fue incrementada con el tiempo al decir del jugador. El signo característico fue la “renguera” que le permitía jugar y vivir de su profesión exitosa por cierto.

En aquellos años 70/71 previo a los partidos los días domingo, se le realizaba artrocentesis de cadera con anestésico en jalea intraarticular, para que jugara sin dolor y mayor  flexión del muslo sobre la pelvis.


A los 50 años se le realizó RTC sin cementar.

domingo, 30 de octubre de 2016

FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO

Generalmente la informamos como fractura de la cola del quinto metatarsiano, porque allí es el lugar de mayor frecuencia, especialmente en el deportista saltador. En nuestro estudio estadístico y para el libro de Traumatología en el Futbol ( edición 2005 Ed Akadia,)

 observamos que la mayor cantidad de estas fracturas, fueron padecidas por los defensores centrales , atribuible esto al mecanismo de acción en el salto en ambas áreas, correspondiente a la función de dicho jugador. El caer, frecuentemente se genera una torsión en supinación en el momento de  apoyar con la cara externa del pié, ora en terrenos desiguales ó bien con pérdida de la estabilidad en el aire, debido a la fricción con el contrincante.

Dicha caída desarticulada produce un esguince de antepié, con impacto sobre la cola del quinto y fractura secuelar. Puede escucharse ruido con dolor puntual, por lo que el jugador abandona el campo de juego.

En la generalidad de los casos, con una inmovilidad adecuada sin cargar el peso del cuerpo por 45 días suele consolidar la fractura. Depende del trazo de la fractura y en que lugar está ubicada en el  hueso  Dicho metarsiano presenta una irrigación sanguínea deficiente y es quizás la causa importante que impide consolidaciones seguras y en poco tiempo. Aún mas, si ocurre en un pié cavo varo, es decir en un pié con mucho arco interno distinto ú opuesto al apoyo anatómico del pié plano. Este es el jugador que padece esguinces a repetición de tobillo por exceso de arco del pié.

Si la fractura se ubica en el tercio medio de la diáfisis del hueso , ya no en la cola del quinto, el tratamiento incruento generalmente es exitoso. En nuestro caso y para esta patología nos estamos ocupando sólo de la cola del quinto.

Sin embargo, puede ocurrir que luego de la inmovilización sin apoyo del pié lesionado, y que el informe de las imágenes radiográficas y tomográficas, no demuestren un callo aceptable para el comienzo de la rehabilitación kinesiológica, está la posibilidad de la resolución quirúrgica.

 También ésta, presenta dos alternativas. O bien disconforme con la imagen que arrojan los estudios se indica osteosíntesis de aquella mediante un tornillo ó bien si intentan con rehabilitación kinesiológica post inmovilización, recuperarlo a pesar de un callo endeble, puede ocurrir que no se logre lo deseado.

En este caso, si el jugador en varios intentos de probar en el campo de juego siente dolores o se genera dolor parecido al inicial luego de caídas repetidas, estaremos en presencia de un  déficit de consolidación por retardo de la misma ó peor aún, seudoartrosis ó falsa articulación  ó movimiento indeseable en el foco de la fractura que impide la total recomposición de la misma.


En este estadío es cuando no cabe duda que la indicación es la operación . Personalmente nosotros hemos realizado osteosíntesis con tornillo junto a injerto óseo en el lugar lesionado que es extraído de la cresta ilíaca de la pelvis. Elemento óseo éste con gran irrigación sanguínea que viene a alimentar el déficit del hueso metatarsiano. Siempre utilizamos inmovilización enyesada por 45 días. Habrá quien utilice ortesis  y ello depende la casuística de cada cirujano. Pero esto ya es tema para otro artículo.

sábado, 10 de septiembre de 2016

HOMBRO RÍGIDO EN EL DEPORTE

Hemos observado en 10 deportistas post 50 años, de los cuales 4 fueron mujeres del vóley , 3 tenistas masculinos y 3 mujeres del Cesto Ball, los que iniciaron consultas por presentar Periartritis de Hombro con distintos grados de limitación y dolor. Sólo que dos mujeres tuvieron como secuela hombros rígidos y de allí el trabajo en cuestión.

En 1896 Duplay nos habló por primera vez de Periartritis de Hombro denominación que englobaba distintos tipos de limitaciones acompañadas de dolor.

Luego supimos también que depósitos de calcio en la bolsa subacromial generaba limitación y dolor lancinante nocturno especialmente.

También Codman demostraba que la limitación se desarrollaba en fibras degeneradas del tendón supraespinoso por fricción, en cada abducción del brazo y a través de la suma de gestos repetidos.

En nuestra experiencia personal hemos observado esta patología del hombro en sujetos de más de 50 años.

 Las dos mujeres que desencadenaron hombros rígidos, una estaba en tratamiento cardiológico y la otra insulina dependiente.

 Todos manifestaron el dolor en la noche y se localizaba en cara anteroexterna del hombro-brazo

Con el correr del tiempo la consulta la origina, la posición del hombro en rotación interna pues la rotación externa se tornaba dolorosa y limitaba su separación del cuerpo.

Para nosotros el agente causal del hombro rígido, es la inactividad muscular en estos casos por dolor. El factor secundario sería la tenosinovitis bicipital . Para nosotros la más común dado que los 10 deportistas la padecieron en distintos grados.

 Nuestra conclusión fue que la inactividad por dolor produjo hipotrofia y rémora circulatoria con estasis venoso y linfático. Por el contrario al reiniciar la actividad aún con dolor mejoraban y especialmente disminuía notoriamente el dolor nocturno.

Nunca los pusimos en reposo con férulas colgantes, para evitar el depósito del exudado fibrinoso generado por la rémora en los pliegues de la cápsula, dado que la característica de ésta es su laxitud. Dichos pliegues  forman adherencias que limitan el movimiento.

 En otras periartritis de hombro, observadas en sujetos jóvenes estudiados paralelamente al grupo de 10, evaluamos guardavallas de edad promedio 30 a 35 años. Estos, por el hecho de contar con una excelente circulación sanguínea, la inactividad post lesión, no generó periartritis notorias y fueron de rápida resolución.


TRATAMIENTO

Siempre el tratamiento fue de comienzo incruento utilizando ejercicios específicos, mañana tarde y noche de 10 minutos cada turno con gran resultado. De las dos mujeres con hombros rígidos una mejoró casi totalmente en cuanto al dolor ,con la extracción quirúrgica del material calcico subacromial.. En cambio la paciente insulina dependiente cedió la limitación dolorosa, con los ejercicios activos y aplicaciones de radioterapia a dosis antiinflamatorias.

Sin embargo estas dos últimas presentaron  disminución en el rango del movimiento, para lograr la total rotación externa, hecho que no les impidió realizar tareas comunes de todos los días.

NUNCA se realizó MANIPULACIONES PASIVAS dado que generan adherencias en contra de una real rehabilitación.


Aprendimos a condenar las manipulaciones pasivas con nuestros jefes discípulos de Enrique y Ricardo Finochietto.

sábado, 14 de mayo de 2016

ESPONDILOLISTESIS LUMBAR EN LA DANZA

Desde 1854 es que podemos decir lo que significa esta afección y que puede enfocarse generalmente, como secuela de una espondilolisis ó diastasis cartilaginosa, en la mayoría de los casos observadas radiográficamente, en posición lateral y / ú oblicua de la columna lumbar.

La etimología de la palabra deriva del griego “spondylos” ó vertebra para nosotros y de “olisthenein” que significa deslizamiento.

Conclusión es exactamente ello. El deslizamiento de una vertebra con respecto a otra en un segmento determinado de la columna. En este caso la lumbar.

En nuestra estadística de lesiones en la Danza y/o deporte y que felizmente no es amplia,  hemos encontrado dicho “deslizamiento” con mayor frecuencia entre la quinta vertebra lumbar y la primera sacra en un 75% de los casos y con predominio en mujeres.

En toda bibliografía de Ortopedia estuvo siempre muy bien descripta y no deseo abundar en detalles técnicos. Sólo mencionarla, pues en la bailarina ó el deportista,  según síntomas  y signos,  puede ocasionar el temor de enfrentar la posibilidad del abandono de su actividad.

Dejo en claro que para nosotros nunca fue así, dado que en el orden de frecuencias dichas Espondilolistesis eran del tipo I y II.

Dicha denominación I o II significa el grado de desplazamiento de la vertebra lumbar quinta con respecto a la primera sacra. Pasando en limpio,  el desplazamiento puede ser de grado I con un 25% de desplazamiento de una sobre la otra; grado II con un 50% de desplazamiento y grados III ó IV con desplazamientos mayores y aún con una imagen vertical de la quinta vertebra, casi volcada ó rodada hacia el interior de la cintura pelviana según la clasificación de Newman.

Observada  la bailarina durante una revisación meticulosa, más exámenes por imagen especialmente radiográficos, para luego ser completados con resonancias y centellogramas, la joven presenta una postura escoliótica suave, a la que se debe corroborar mediante espinogramas.

En posición de pié al someterla a la posición de “souplesse atrás” genera dolor dado que la espondilolistesis tracciona del disco ó estructura cartilaginosa interpuesta entre vertebras, con más intensidad.

Ello con la misma frecuencia, lo hemos observado en jóvenes gimnastas y en fútbol en la posición del guardavallas. Este último desde su adolescencia arquea en máxima extensión su columna, en cada salto y  elevación en busca de la pelota que viene por el aire. Me sabrán entender los que la padecieron.

Quizás este signo indique que el proceso es más adquirido que congénito.

Dado que el seguimiento de la bailarina ó el deportista fue a través de los años hasta la maduración definitiva con el cierre de los cartílagos, en todos ellos los que en ningún momento interrumpieron sus actividades físicas, hemos observado que dicho deslizamiento a través del tiempo, no aumentaba y más aún ,el síntoma dolor había desaparecido.

Barney Freeman colaborador de Willis Campbell, confirma que no está justificado aconsejar a los niños y  adolescentes con espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado, que no participen en deportes competitivos.

En la teoría cabe la posibilidad de un desplazamiento mayor entre los 9 y 15 años y raramente post 20 años. Repito, que no hemos observado.

En nuestra experiencia nunca hemos aconsejado abandonar la práctica de las actividades y sólo desaconsejamos las prácticas llevadas a cabo en pisos rígidos.  Llámese baldosa, pavimento ó aún maderas rígidas sin flexibilidad. En dicho caso generaría dolor lumbar de origen discal con ciatalgias molestas para el bailarín. El jugador de fútbol estará exento dado que juega en césped y al jugador de polo controlar cada 3 meses.

 En un gran porcentaje de los casos en mujeres observamos escoliosis idiopáticas con dismetría de miembros. Hubo que suplementar con el uso de plantillas y realces, fuera de las horas de práctica de ballet.

Siempre hemos tratado independientemente la escoliosis idiomática de la listesis.


Confirmo que la clave para el diagnóstico definitivo fue realizar una buena imagen radiográfica simple en posición lateral y / ú oblicua de pié. La posición de Ferguson mucho colaboró también.

lunes, 2 de mayo de 2016

TENDON DE AQUILES RECIDIVA DE UNA RUPTURA

El TENDON DE AQUILES es una estructura fibrosa dado que es la conjunción de miles de fibras de los cuatro músculos de la pantorrilla, sóleo, plantar delgado y dos gemelos.

Mediante dichas fibras, se ancla al hueso calcáneo del pié y cumple la misión importante del despegue del piso.

Indudablemente la opinión al respecto de todos nuestros colegas, y en nuestra jerga, es que dicho tendón “ no se defiende bien”. Ello ocurre pues su irrigación no es todo lo suficiente para alimentar a sus fibras

Luego en el acto quirúrgico, es menester realizar incisiones longitudinales  largas para obtener desde el extremo proximal un amplio colgajo de tendón sano. De esta forma alcanzará para rebatir sobre la ruptura y así suturar con puntos de lino ó nylon grueso. Luego se pondrá en reposo la reparación obtenida  mediante una bota enyesada y con el pié en equino, durante los primeros 30 días sin apoyo.

Siempre ha sido exitosa esta técnica de tendinoplastía a través de los años, con reapariciones

 en el campo de juego en 5 meses aproximadamente. En lo personal nunca tuve casos fallidos siguiendo esta técnica.


Últimamente hay una corriente de opinión que puede haber nacido entre médicos y pacientes en valorar más la estética que la función. Debido a ello, los profesionales actuantes realizan incisiones cortas de 4 ó 5 cmts. Esto puede  generar actos quirúrgicos más trabajosos, dado el pequeño campo visual que se le ofrece al cirujano, para llevar a cabo la operación. Atribuyo  a ello, la recidiva de la ruptura con la consiguiente reoperación, dado que no fue  logrado el anclaje  seguro para el máximo esfuerzo. Todo es y será motivo de controversias. Sin embargo prevalecerá siempre, la casuística de cada profesional, éxitos y fracasos . A partir de allí la estadística.