jueves, 16 de octubre de 2008

EL BOX COMO DISCIPLINA DEPORTIVA

Siempre existió la controversia de opiniones con respecto al Box como disciplina deportiva. Dado que algunos consideran a dicha práctica deportiva muy riesgosa para la salud especialmente del sistema craneoencefálico.
El boxeo es una actividad riesgosa dado la suma de impactos a través de los años, luego también lo es el automovilismo ú otra actividad similar.
Está en cada uno de los participantes en conocer dicha posibilidad y tomarla ó dejarla. Otra cosa no podrá hacerse, mientras la reglamentación vigente no se modifique y no existe por otra parte, consenso para llevarla a cabo.
Mucho se ha escrito de las bondades del deporte en cuestión, fortaleza física, resistencia, destreza,etc, alguien la describió como la práctica ó el arte de pegar y no recibir golpes. Tal como convertir goles y no recibirlos.
Los ingleses lo definieron como el “punch-drunk” ó la borrachera del puñetazo por así decirlo y organismos como la World Medical Association y la Américan Academy of Neurólogy, se han pronunciado a favor de la abolición de este deporte, conscientes de las severas lesiones a las que está expuesto el pugilista. Nada logrado hasta nuestros dias.
En Suecia el boxeo hace tres décadas que fue suprimido y en nuestro país los Colegios Médicos no han opinado sobre el tema.
Independientemente de la lesión encefálica, la que aporta gravedad por la secuela post traumática, el boxeador sufre numerosas lesiones traumatológicas.
Edema del pabellón de la oreja, carpo rugoso,desgarro del bíceps braquial,fractura de maxilares y del tabique nasal, fractura del hueso malar,heridas superciliares,etc
Pero sin duda el traumatismo craneoencefálico es el más importante dado que existe en el mismo, riesgo de muerte. De allí se desprende que luego de tres peleas perdidas consecutivamente por knock out, se le retire la libreta sanitaria hasta su total rehabilitación y nueva habilitación.
Un estudio llevado a cabo en Boston entre 1945 y 1979 obtuvo que en el boxeo amateur y profesional hubo 335 muertes causadas por hemorragias cerebrales postraumáticas. Estas son generadas por microtraumatismos, debido a impactos de la masa cerebral contra las paredes del cráneo en cada golpe de knock out. En este caso particular, el encéfalo se desplaza vibrando de adelante hacia atrás 60 veces hasta detenerse. Ello ocurre a través de las meninges pués su estructura le permite al encéfalo,“flotar”dentro de la calota craneana y así desplazarse antero-posteriormente hasta su detención. En cada impacto contra el hueso son los vasos sanguíneos los que sufren pequeñas lesiones con derrames subdurales. Estos producen déficit circularorios en los distintos centros nerviosos, lo que será representado por la dificultad en la marcha ó en la dicción, ó cuadros Parkisonianos secuelares. Un ejemplo, Cassius Clay.
Con los años posteriores a la actividad se han encontrado también mediante estudios con Resonancia Magnética, atrofias cerebrales de distintos grados y enfermedad de Alzheimer.

lunes, 8 de septiembre de 2008

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Como en su momento hacíamos referencia al aumento en la casuística de lesiones de ligamentos cruzados de rodilla, también es lógico manifestar el advenimiento de las osteocondritis.
Esto así planteado ¿ puede hacer pensar que en los años 70 no fueran tomadas en cuenta dichas patologías?. Ciertamente no, pués la semiología reinaba y el defecto tibial del cajón anterior hacía el diagnóstico.
En cambio las osteocondritis eran generalmente detectadas formando parte de un diagnóstico intraoperatorio, en el momento de resolver otras patologías articulares.
Hoy la Resonancia Magnética ó la Tomografía Computada nos la presentan en el inicio de un exámen traumatológico de rutina. Watson Jones sugirió que la osteocondritis del adolescente se debía a la aglutinación de eritrocitos que causaba el infarto óseo.
Mas adelante fueron diferenciadas de las osteonecrosis del alcoholismo y la corticoterapia del niño asmático.
Debemos tener claro que las osteocondritis disecantes del cóndilo interno femoral según Koenig, podremos diagnosticarlas en un instituto de Traumatología del Deporte diferenciándose de las osteonecrosis, debido a que las disecantes son desprendimientos de zonas vascularizadas y pueden adjuntarse a suma de mecanismos traumáticos, en cambio las osteonecrosis son zonas amplias sin vascularización, pertencientes a infartos óseos.
Por otra parte, la osteocondritis disecante puede generar por desprendimiento la “rata articular” frecuente en el deporte, como veremos.
Es indudable la existencia del déficit putual de irrigación en el cóndilo interno junto al impacto traumático único ó a la suma de gestos repetidos por fricción, como ocurre en el portador del valgismo de rodilla asociado al pié valgo.
Antes de la RM, cuando a un futbolista mayor de 30 años se le diagnosticaban “ratas articulares” en su rodilla y por ellas operado, significaba que años atrás había sobrellevado estoicamente osteocondritis disecantes, desarrollando su carrera deportiva con artralgias y sinovitis periódicas hasta que un bloqueo articular nos decidía por el acto quirúrgico.
Ello también formaba parte del diagnóstico diferencial con el síndrome meniscal
interno ó “bloqueo sin ratas articulares”, como rezaba el parte quirúrgico.
Otra variante es la fractura osteocondral y esta será para nosotros sólo de orígen traumática y en el cóndilo femoral lateral, especialmente si se la considera producto de un mecanismo de pivote sobre la rodilla extendida. Ello ocasionaba una fuerza cizallante lo suficientemente intensa como para producir la avulsión del cartílago y del hueso subcondral.
También lo observamos luego de más de dos artroscopías ó por defecto de técnica de las mismas.
Por último y como dato estadístico, debemos mencionar la condritis del buceo en aquellos buzos, los que al volver a la superficie ven sometidos sus cartílagos, a las burbujas intravasculares de nitrógeno, las que actuando como émbolos, generan infartos en el tejido óseo.
En el acto quirúrgico, hemos realizado en todas las ocasiones perforaciones a la Pridie en dichas caries osteocondríticas, aún en las profundas hasta obtener el hilo de sangre que indica tejido vascularizado. La finalidad de dicha técnica es mejorar la carilla articular mediante un tejido neoformado reparador. Además la perforación alivia la presión intraósea culpable del dolor aún en reposo como ocurre en aquellas cuya presión excede los 40 mmde Hg.
El rescate quirúrgico de segmentos vascularizados de zonas posteriores en el intercóndilo para reubicarlas en dichas caries (implantes) con la técnica de Palmer, no la hemos llevado a cabo, tomando en cuenta que en deportistas de élite no quisimos correr el riesgo de la hipertrofia del parche como ha ocurrido, la cual suele producir sub- bloqueos y dolor lo que obliga a reintervenciones no deseadas.

lunes, 7 de julio de 2008

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica


En el 80% de los casos se producen luego de rebeldes tenosinovitis en el deporte en general.
No hemos observado desgarros simultáneos de ambos Aquiles. En cambio si atendimos rupturas bilaterales en épocas distintas de la vida.
Clasificado por edades entre los 25 y 30 años es la época más frecuente en que se producen. Veintey nueve es la edad promedio encontrada por nosotros.
La ruptura se asienta generalmente a nivel de la sección menor transversal ó sea a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en el calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados ó completamente seccionados como todos los que hemos operado.
Si dicha ruptura no se repara quirúrgicamente cicatrizará parcialmente con un alargamiento indeseable, el cual le dificultará al paciente un despegue correcto del pié del piso al caminar.
El diagnóstico se lleva a cabo con el manifiesto síntoma del “piedrazo” súbito, durante el acto deportivo ó bien durante una simple marcha.A veces es audible aún para los que estan cerca del enfermo.Acto seguido no podrá ponerse en puntillas de pié ni realizar la flexión dorsal del pié sobre la pierna.
Antes de aparecer la tumefacción en las primeras horas del accidente, se palpa una depresión y se la vé, por encima de la inserción en el hueso calcáneo en posición de decúbito ventral. Luego aparece la equimosis hasta la pantorrilla y la tumefacción impide realizar un diagnóstico seguro. Se aconseja sin pérdida de tiempo solicitar una Resonancia Magnética para corroborar y decidir la conducta quirúrgica en breve.
Cuanto ántes se resuelva más facil será para el accionar del médico tratante.
No aconsejamos sutura cabo a cabo pués numerosos fueron los Aquiles así operados que debimos reoperar.
En cambio aconsejamos realizar incisiones longitudinales lo suficientemente largas como para obtener buenas lenguetas proximales miotendinosas y así poder ser rebatidas hacia distal conformando un verdaero nuevo tendón seguro y resistente para la práctica deportiva.


TÉCNICA QUIRÜRGICA


Bajo anestesia peridural ó raquídea se coloca venda de Esmarch en la raíz del miembro. Se coloca al enfermo en posición de decúbito ventral con el pié mantenido en ligera flexión plantar, apoyando su dorso sobre un campo estéril arrollado.
Realizar una incisión longitudinal posteroexterna sobre el tendón de aproximadamente 15 cm. Luego de la misma, la lesión estará a la vista con hematoma que indica el grado y el largo de la ruptura. Ello también indica hasta donde nos debemos remontar hasta encontrar tejido sano y a partir de allí obtener la lonja de tejido dadora . Luego dicha lengüeta se rebate hacia distal cubriendo la zona lesionada. La lonja obtenida debe ser de 1.5cm de ancho y aproximadamente 8 cm de largo.
Se repara con puntos transversalmente la zona miotendinosa de donde se obtuvo la plástica dadora y se sutura con multiples puntos de lino, la lengüeta rebatida sobre los cabos del tendón seccionado por la lesión. Una vez armado el nuevo tendón de aspecto cilindrico al tacto y con buena movilidad de la flexo extensión pasiva, estaremos satisfechos con lo obtenido.Luego se realiza la sutura de piel directamente sin afrontar el subcutáneo para evitar adherencias secuelares dolorosas.
Se coloca bota corta enyesada con el pié en equino en la misma posición en la que se realizó la operación, por 30 dias sin apoyo ponderal.
El resto queda a criterio de cada médico tratante

lunes, 12 de mayo de 2008

ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO

“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.”
Dr Enrique C Defilippis Novoa.


En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.

Definición

La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL ó TOTAL con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6 u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.

Etiopatogenia

“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.

Diagnóstico

La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a) Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b) Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c) Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d) Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e) Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f) Por Quistes De Backer

Radiograficamente


En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos grados de importancia.

Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)


Combinación más frecuente I+II

En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.

Tratamiento


De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.


Comentario Final


La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.

lunes, 4 de febrero de 2008

EL FÚTBOL ES PARA ALGUNOS

Sin ánimo de discriminar y digo esto para estar al dia,- dado que en mi etapa de adolescente no esistía el término discriminar,- el jugar al fútbol no era para todos y de médico lo comprobé.
Es decir, juega, jugó y jugará cualquier deportista hombre ó mujer con intensiones de obtener el balón. Luego, la ductilidad por encontrarlo y tratarlo es sólo para elegidos, sorry al resto. Ni hablar de empardar con Diego pués el está fuera de concurso ó comparaciones.
La movilidad articular que poseen nuestros miembros superiores parte de la estructura articular del hombro, constituído sin entrar en detalles finos por una carilla articular casi plana ofrecida por el omóplato ó escápula ó paleta según doña Rosa, la que le ofrece a la cabeza del húmero ó hueso del brazo, cuya carilla articular es convexa en forma de semiesfera. Estas dos carillas ariculares una plana y otra convexa estan unidas entre si, por una capsula sinovial y músculos, los que formarán el manguito rotador tan de moda en los tiempos que corren, debido a la Resonancia Magnética.
Dado que todo cuerpo convexo sobre otro plano, patinará como chorizo en fuente de losa,
el hombro constutído por dichas dos formaciones contará con toda la amplitud de movimiento que Dios le dio al humano, para realizar sus tareas cotidianas.
El deporte fué posterior a la Creación y sin embargo aprovechó la posibilidad ofrecida. Luego todos los deportes son manuales y el único jugado exclusivamente con los miembros inferiores es el fútbol.
De ello también se desprenderá, que todo deporte manual SE APRENDE en cambio para el fútbol SE NACE, nuevamente sorry.
La explicación es anatomía pura dado que así como dijimos que la articulación del hombro es muy móvil, la de la cadera para el miembro inferior no lo es tanto. Ello responde a que dicha articulación está compuesta por una verdadera cavidad ósea cóncava é inextensible perteneciente a la pelvis, frente a una convexidad semiesférica aportada por la cabeza del fémur a la cual contiene, aproximadamente en un 30% según Testut. Lo suficiente para limitar los movimientos en todo el recorrido de la cabeza femoral.
En esto Dios pensó, que sólo eran nuestros miembros inferiores para caminar ó correr escapando de los dinosaurios y no para gambetear al adversario evitando el foul violento desde atras ó tratar al balón con la fineza requerida en estos tiempos, dado que por tener la redonda tantas caras, es más difícil de mantener junto a uno, que a piba de 18 que asumió como reina de la belleza.
Conclusión, podemos aprender, perfeccionar y destacarnos en cualquier deporte jugado con miembros superiores. En cambio para el fútbol, sólo los nacidos para tal fin tendrán el privilegio de jugarlo en el buen sentido de la palabra. El resto se ubicará en el torneo del barrio , en los intercountries ó en el tradicional solteros contra casados, lo que no es poco.

martes, 22 de enero de 2008

LESIONES EN EL GOLF: CERVICOBRAQUIALGIA

Dado que este deporte nos permitirá si así Dios lo permite, jugar hasta los 105 años, también es bueno aclarar que presentaremos en el largo peregrinar por los campos de golf, algunos achaques ó padecimientos fruto de la suma de gestos repetidos.
La Cervicobraquialgia ó dolor cervical con irradiación al plexo braquial es una de aquellas patologías de las que hablábamos.
El movimiento en rotación hacia atrás y abajo del tronco manteniendo la cabeza erguida, hará que la clavícula derecha se acerque a la primera costilla y la comprima. Por el mismo mecanismo hará lo mismo con la arteria subclavia y el plexo braquial. Luego, los musculos escalenos que se insertan en la clavícula, también ejercerán compresión durante el movimiento hacia atrás y abajo del hombro, especialmente en el momento de descargar el golpe con los brazos en extensión.
Dado así el movimiento en forma reiterada a traves de los años de driving y competiciones, puede generarse un tipo de cervicobraquialgia la que será clasificada dentro de los síndromes compresivos de la fosa supraclavicular.
Es dable distinguir este tipo de patología del resto de las cervicobraquialgias pués los dolores referidos al brazo, antebrazo y mano pueden ocurrir como parte de un trastorno visceral, vesicular ó cardiológico, como así tambien por trastornos puros de la columna cervical, discopatías, artrosis, tumores intra y extradurales ó bien lesiones del manguito rotador del hombro, patrimonio de los años cincuenta y sesenta del deportista profesional ó amateur.
A favor tiene que no se agrava y puede seguir jugando, en contra que si repite deberá consultar un traumatólogo, en cuyo caso deberá encontrar alguno que no le impida jugar estando presente su mujer durante la consulta.