miércoles, 31 de octubre de 2007

LESION DEL MANGUITO ROTADOR DEL HOMBRO

Tratamiento incruento vs cirugía

Tomamos una población de doce jugadores seniors entre los cuales figuran 4 rugbiers 4 jugadores de volley, 2 tenistas y 2 ex guardavallas del fútbol profesional.
Con ellos hicimos este trabajo. A seis de los cuales les realizamos tratamiento incruento y con el resto la conducta fué quirúrgica.
Los resultados con los 12, considerando que todos volvieron a la práctica deportiva en sus categorías seniors, fué exitosa. Tanto los del grupo del tratamiento incruento como los grupo del tratamiento quirúrgico aportaron 2 limitaciones en las rotaciones externas que no impiden su labor deportiva y tres de ellos continuaron con la sintomatología cervicobraquiálgica del comienzo y por la cual el plan semiológico, fué más meticuloso para deslindar correctamente una patología de otra y no confundirlas, en aras de diferenciar bien los tratamientos a seguir.

Definición

Desde el sobresaliente y comprensivo estudio de Codman sobre las lesiones de la vaina rotadora ó manguito rotador han aparecido en la literatura numerosos y excelentes trabajos al respecto.
He preferido para este trabajo, definir la patología en cuestión como lesiones de la región subacromial y en ella incluyo para seguir un órden en mis historias clinicas, los siguientes subtítulos: 1- rupturas incompletas del tendón del supraespinoso 2- rupturas completas 3- avulsión masiva de la vaina rotadora 4- tenonitis calcárea 5- bursitis subacromial 6- tenosinovitis bicipital y 7- hombro rígido.
Se acepta en general que las alteraciones degenerativas del manguito rotador es quizás el porcentaje más alto en dicha clasificación, luego aparecen la tendinitis bicipital y la tenonitis calcárea.
Durante la función articular normal la vaina músculo tendinosa y el tendón bicipital dentro de mi órden estadístico, están sujetos constantemente a esfuerzos perjudiciales aunque no realicen ejercicios, los cuales en la suma de gestos repetidos constituyen un efecto acumulativo generando lesiones consideradas degenerativas como las que ahora podemos apreciar en los meniscos de la rodilla a traves de la RM.
El término “síndrome del supraespinoso” creado por Bosworth y utilizado por nosotros durante años, incluye los desgarros completos é incompletos del tendón, pero también incluíamos a las tenonitis calcáreas y al hombro rígido en su última instancia.

Etiopatogenia

Las lesiones degenerativas ó desgarros de la vaina músculo tendinosa pueden ser divididas en parciales y totales.
Las parciales ó incompletas afectan la superficie sinovial de la vaina sin establecer una comunicación directa entre la cavidad articular y la bolsa subacromial.
En cambio las lesiones completas comprometen todo el espesor de la vaina creando la comunicación ántes descripta.
En órden de frecuencia la superficie más afectada es la supraespinosa por ser éste músculo el más pequeño y más debil de los cuatro componentes musculares de la cápsula.
Hemos visto desgarros aislados del área subescapular y no registramos lesiones aisladas del redondo menor é infraespinosa.
En nuestro grupo examinado las edades estuvieron entre 40 y 50 y sabemos que a partir de la cuarta década se producen las lesiones degenerativas sin traumatismo previo ó con poco episodio demostrable.El área del supraespinoso padece el movimiento de polea ó fricción reiterativa del paso del tiempo especialmente en individuos deportistas de elite.
Al pasar bajo el acrómion y el ligamento córaco acromial inicia el proceso inflamatorio crónico en el piso de la bolsa subacromial, dado que dicha bolsa con el paso del tiempo presenta aumento de vellosidades sinoviales con lengüetas y repliegues proliferativos.
El mecanismo de acción no fue atribuible a injurias traumáticas directas dado que el manguito rotador se encuentra protegido adecuadamente por la estructura ósea del acrómion. Han sido siempre los desgarros parciales ó totales producto de mecanismos indirectos por suma de gestos repetidos sobre vainas degeneradas cosa que no ocurre en sujetos de 20 años de edad.
Concluyendo los desgarros fueron sobre el lado sinovial de la cápsula,sobre el cuerpo de la vaina y sobre el lado bursátil de la vaina músculo tendinosa, y en tres operados observamos retracción de las fibras que originaron una lengüeta móvil de tejido comparable a lo que ocurre con los meniscos parcialmente desinsertados en las rodillas.

Tratamiento

La idea de este trabajo es comparar la función del hombro con lesión del manguito rotador a traves del tratamiento conservador, comparativamente con el quirúrgico y en la misma cantidad de enfermos.

Tratamiento conservador ó incruento

En este item debemos dejar en claro que la manipulación pasiva del hombro sea cual fuere su tipo, no se justifica en ningún momento durante el tratamiento dado que tales procedimientos aparte del daño que ocasionan a la vaina, favorecen la formación de adherencias residuales.
Luego de la aclaración debido a la cantidad de legos y paramédicos que rodean ocasionalmente a los lesionados, tratamos durante el estado agudo disminuir el dolor para evitar el espasmo muscular y así restaurar el movimiento con la finalidad de prevenir la atrofia y sus secuelas. De allí que en ocasiones utilizemos infiltraciones con corticoides sub acromioclavicular
A continuación se indica un trabajo de cinco ejercicios que debe realizar activamente el enfermo durante 10 minutos, 6 veces por dia. Ellos consisten en:
1- abducción de brazo tocando con su mano por detrás del cuello la oreja opuesta
2- con brazo en anteversión tocar con su mano el omóplato opuesto(el codo levanta el mentón)
3- abrocharse el corpiño ó gesto similar en el hombre
4- en posición de pié flexiona el torso con brazo y antebrazo en 90 grados rotaciones de hombro en círculos.
5- en posición de pié contra la pared, brazo y antebrazo en 90 grados realizar rotación externa é interna del hombro hasta tocar la pared con el dorso de la mano en la rotación externa y con la palma en la rotación interna.


El grupo de 6 deportistas que realizó esta rutina en seis semanas tuvo función normal y uno de ellos presentó limitación en la rotación externa que no limitó su reaparición en el juego. Otro deportista paralelamente inició tratamiento para la cervicobraquialgia que coexistía con la lesión de hombro.


Tratamiento quirúrgico

Para el grupo de los seis restantes se eligió la conducta quirúrgica siguiendo la vía de acceso transacromial de McLaughlin.
El desgarro incompleto de la vaina imperó en los seis deportistas corroborando la imágen ofrecida por la RMN.
Es visualizada en primer término gracias a una incisión longitudinal hecha a través de las fibras del ligamento córaco humeral entre los músculos subescapular y supraespinoso
Se realiza una incisión transversa a través del grosor de la vaina igual a la longitud del
desgarro, luego se termina de confeccionar una lengüeta con dos incisiones longitudinales paralelas. Así queda una legueta confeccionada de la cual se reseca el borde desgarrado y se la ancla al cuello anatómico del húmero mediante sutura en U no reabsorbible.Dicha sutura en U se amarra realizando dos perforaciones en la superficie externa de la tuberosidad mayor atando sus cabos y anudando firmemente.
Las márgenes laterales se suturan a partes blandas vecinas.
El postoperatorio fue con soporte en cabestrillo por 21 dias luego de los cuales se retiran los puntos y comienza rehabilitación tradicional fisiokinésica.Tres pacientes tuvieron como secuela una limitación en las rotaciones externas y reaparecieron en sus actividades físicas entre los tres y cuatro meses .

martes, 2 de octubre de 2007

1997-2007 DIEZ AÑOS DE VIDA DEL IMDYR

La espectacularidad del fútbol, queda patentizado en los millones de espectadores que acuden a los distintos partidos llevados a cabo en las naciones donde este deporte, está más arraigado: Inglaterra,Italia, España,etc que cuentan con varios campos con cabida para más de cien mil espectadores.

En Sudamérica, Brasil, Argentina y Uruguay han presentado estadísticas importantes en cuanto a la popularidad por este deporte.

El fútbol tiene su origen en Inglaterra donde en 1850 se funda la primera Sociedad de Fútbol y en 1905 queda constituída la FIFA cuya primer sede se dió cita en Paris.

La medicina y la rehabilitación también entonces, deben hacerse presente debido a que el deporte genera traumatismos que requieren tratamientos adecuados para tal exigencia.
Con los libros de V.Saar en 1914 y Mandl en 1926 empiezan a desarrollarse las primeras estadísticas en cuanto a patologías traumáticas en el futbolista, pero recién en 1952 aparecen los trabajos precisos de recopilación de lesiones en el futbolista, a cargo de Juan Naves en Barcelona, España.

Algunos años atrás la Deutscher Fussballbund registra una importante serie de lesiones pero se toman sólo accidentes graves. Los ingleses en cambio registran patologías de todo tipo pero relacionadas al deporte en general.

Los austríacos años más tarde aportan una estadística de 1276 jugadores lesionados en 4610 partidos y a apartir de aquí comienzan variados y profusos estudios específicos al fútbol profesional.

Por lo antedicho y luego de formar parte del equipo médico de los consultorios de la AFA durante 18 años –1970-1988- concurro a la sede de Futbolistas Argentinos Agremiados con la finalidad de presentarles a los miembros de Comisión Directiva de aquellos años, una idea que desde tiempo atrás rondaba por mi cabeza.

Ello era construir en el mismo lugar de la agremiación, en lugar de aquellas tres casitas viejas donde tantos logros gremiales se habían obtenido a través de los años, un instituto médico kinesiológico como conocí en mi paso por Florencia. En dicha bella ciudad funcionaba y lo sigue haciendo para orgullo de los italianos con el reconocimiento de los deportistas de Europa, el Instituto Coverciano.

Mi sueño era en un lugar de menores dimensiones transportar aquel magnífico lugar de ciencias a nuestro país y en nuestra agremiación.

En mi mente tenía la distribución de los lugares a transitar por los profesionales en el arte de curar, el gimnasio con la aparatología de última generación con que contamos, el vestuario, los gabinetes kinesiológicos junto al funcionamiento modernizado de la obra social de otrora y por supuesto al departamento legal, portador de tantas conquistas gremiales.

Fueron los arquitectos los que le dieron la impronta edilicia a mis deseos y fueron los miembros de Comisión Directiva encabezados por Carlos Pandolfi, quienes se entusiasmaron con la idea renovadora, se identificaron con ella aportando sus necesidades y llevaron a cabo el proyecto, con mucho más entusiasmo de lo que yo había imaginado.

Hoy FAA cuenta con tres pisos altamente equipados y alberga a la obra social, al departamento legal y al Imdyr que como la sigla lo indica, significa Instituto de Medicina del Deporte y Rehabilitación. Este cuenta con dos amplios pisos modernamente equipados como creo que la generalidad de los jugadores conoce.

Los profesionales médicos y kinesiólogos han sido seleccionados entre aquellos de experiencia en el deporte de alto rendimiento y resuelven satisfactoriamente las patologías que también presenta el familiar del jugador, a través de la obra social con los beneficios que ello implica.

Tengo el honor de ser el Director a cargo desde los inicios y donde llevé a cabo el estudio estadístico de lesiones del futbolista, según su ubicación en el campo de juego en un libro editado en 2005.

Bienvenidos estos diez primeros años y vamos por más, si Dios así lo permite.
Afectuosamente

Dr. Pintos Luis F