miércoles, 31 de octubre de 2007

LESION DEL MANGUITO ROTADOR DEL HOMBRO

Tratamiento incruento vs cirugía

Tomamos una población de doce jugadores seniors entre los cuales figuran 4 rugbiers 4 jugadores de volley, 2 tenistas y 2 ex guardavallas del fútbol profesional.
Con ellos hicimos este trabajo. A seis de los cuales les realizamos tratamiento incruento y con el resto la conducta fué quirúrgica.
Los resultados con los 12, considerando que todos volvieron a la práctica deportiva en sus categorías seniors, fué exitosa. Tanto los del grupo del tratamiento incruento como los grupo del tratamiento quirúrgico aportaron 2 limitaciones en las rotaciones externas que no impiden su labor deportiva y tres de ellos continuaron con la sintomatología cervicobraquiálgica del comienzo y por la cual el plan semiológico, fué más meticuloso para deslindar correctamente una patología de otra y no confundirlas, en aras de diferenciar bien los tratamientos a seguir.

Definición

Desde el sobresaliente y comprensivo estudio de Codman sobre las lesiones de la vaina rotadora ó manguito rotador han aparecido en la literatura numerosos y excelentes trabajos al respecto.
He preferido para este trabajo, definir la patología en cuestión como lesiones de la región subacromial y en ella incluyo para seguir un órden en mis historias clinicas, los siguientes subtítulos: 1- rupturas incompletas del tendón del supraespinoso 2- rupturas completas 3- avulsión masiva de la vaina rotadora 4- tenonitis calcárea 5- bursitis subacromial 6- tenosinovitis bicipital y 7- hombro rígido.
Se acepta en general que las alteraciones degenerativas del manguito rotador es quizás el porcentaje más alto en dicha clasificación, luego aparecen la tendinitis bicipital y la tenonitis calcárea.
Durante la función articular normal la vaina músculo tendinosa y el tendón bicipital dentro de mi órden estadístico, están sujetos constantemente a esfuerzos perjudiciales aunque no realicen ejercicios, los cuales en la suma de gestos repetidos constituyen un efecto acumulativo generando lesiones consideradas degenerativas como las que ahora podemos apreciar en los meniscos de la rodilla a traves de la RM.
El término “síndrome del supraespinoso” creado por Bosworth y utilizado por nosotros durante años, incluye los desgarros completos é incompletos del tendón, pero también incluíamos a las tenonitis calcáreas y al hombro rígido en su última instancia.

Etiopatogenia

Las lesiones degenerativas ó desgarros de la vaina músculo tendinosa pueden ser divididas en parciales y totales.
Las parciales ó incompletas afectan la superficie sinovial de la vaina sin establecer una comunicación directa entre la cavidad articular y la bolsa subacromial.
En cambio las lesiones completas comprometen todo el espesor de la vaina creando la comunicación ántes descripta.
En órden de frecuencia la superficie más afectada es la supraespinosa por ser éste músculo el más pequeño y más debil de los cuatro componentes musculares de la cápsula.
Hemos visto desgarros aislados del área subescapular y no registramos lesiones aisladas del redondo menor é infraespinosa.
En nuestro grupo examinado las edades estuvieron entre 40 y 50 y sabemos que a partir de la cuarta década se producen las lesiones degenerativas sin traumatismo previo ó con poco episodio demostrable.El área del supraespinoso padece el movimiento de polea ó fricción reiterativa del paso del tiempo especialmente en individuos deportistas de elite.
Al pasar bajo el acrómion y el ligamento córaco acromial inicia el proceso inflamatorio crónico en el piso de la bolsa subacromial, dado que dicha bolsa con el paso del tiempo presenta aumento de vellosidades sinoviales con lengüetas y repliegues proliferativos.
El mecanismo de acción no fue atribuible a injurias traumáticas directas dado que el manguito rotador se encuentra protegido adecuadamente por la estructura ósea del acrómion. Han sido siempre los desgarros parciales ó totales producto de mecanismos indirectos por suma de gestos repetidos sobre vainas degeneradas cosa que no ocurre en sujetos de 20 años de edad.
Concluyendo los desgarros fueron sobre el lado sinovial de la cápsula,sobre el cuerpo de la vaina y sobre el lado bursátil de la vaina músculo tendinosa, y en tres operados observamos retracción de las fibras que originaron una lengüeta móvil de tejido comparable a lo que ocurre con los meniscos parcialmente desinsertados en las rodillas.

Tratamiento

La idea de este trabajo es comparar la función del hombro con lesión del manguito rotador a traves del tratamiento conservador, comparativamente con el quirúrgico y en la misma cantidad de enfermos.

Tratamiento conservador ó incruento

En este item debemos dejar en claro que la manipulación pasiva del hombro sea cual fuere su tipo, no se justifica en ningún momento durante el tratamiento dado que tales procedimientos aparte del daño que ocasionan a la vaina, favorecen la formación de adherencias residuales.
Luego de la aclaración debido a la cantidad de legos y paramédicos que rodean ocasionalmente a los lesionados, tratamos durante el estado agudo disminuir el dolor para evitar el espasmo muscular y así restaurar el movimiento con la finalidad de prevenir la atrofia y sus secuelas. De allí que en ocasiones utilizemos infiltraciones con corticoides sub acromioclavicular
A continuación se indica un trabajo de cinco ejercicios que debe realizar activamente el enfermo durante 10 minutos, 6 veces por dia. Ellos consisten en:
1- abducción de brazo tocando con su mano por detrás del cuello la oreja opuesta
2- con brazo en anteversión tocar con su mano el omóplato opuesto(el codo levanta el mentón)
3- abrocharse el corpiño ó gesto similar en el hombre
4- en posición de pié flexiona el torso con brazo y antebrazo en 90 grados rotaciones de hombro en círculos.
5- en posición de pié contra la pared, brazo y antebrazo en 90 grados realizar rotación externa é interna del hombro hasta tocar la pared con el dorso de la mano en la rotación externa y con la palma en la rotación interna.


El grupo de 6 deportistas que realizó esta rutina en seis semanas tuvo función normal y uno de ellos presentó limitación en la rotación externa que no limitó su reaparición en el juego. Otro deportista paralelamente inició tratamiento para la cervicobraquialgia que coexistía con la lesión de hombro.


Tratamiento quirúrgico

Para el grupo de los seis restantes se eligió la conducta quirúrgica siguiendo la vía de acceso transacromial de McLaughlin.
El desgarro incompleto de la vaina imperó en los seis deportistas corroborando la imágen ofrecida por la RMN.
Es visualizada en primer término gracias a una incisión longitudinal hecha a través de las fibras del ligamento córaco humeral entre los músculos subescapular y supraespinoso
Se realiza una incisión transversa a través del grosor de la vaina igual a la longitud del
desgarro, luego se termina de confeccionar una lengüeta con dos incisiones longitudinales paralelas. Así queda una legueta confeccionada de la cual se reseca el borde desgarrado y se la ancla al cuello anatómico del húmero mediante sutura en U no reabsorbible.Dicha sutura en U se amarra realizando dos perforaciones en la superficie externa de la tuberosidad mayor atando sus cabos y anudando firmemente.
Las márgenes laterales se suturan a partes blandas vecinas.
El postoperatorio fue con soporte en cabestrillo por 21 dias luego de los cuales se retiran los puntos y comienza rehabilitación tradicional fisiokinésica.Tres pacientes tuvieron como secuela una limitación en las rotaciones externas y reaparecieron en sus actividades físicas entre los tres y cuatro meses .