ESGUINCE CRONICO DE TOBILLO

En todo jugador con esguinces de tobillo a repetición, además de la alteración en la anatomía de su bóveda plantar  etiología frecuente en esta patología, debemos tener presente otros factores etiológicos.

Dada la gran frecuencia del esguince de tobillo a repetición en el deporte y especialmente en los cavos varos, es menester evaluar otras etiologías lo que nos evitará caer en el facilismo de pensar sólo en la modificación postural mediante el uso de plantillas correctoras, que por otra parte resultan largamente eficaces.

Dichos factores etiológicos los debemos calificar en óseos; del seno del tarso; de las exóstosis tibioastragalinas y de las alteraciones condrales.

OSEOS : debemos rastrear osteomas osteoides que “aman” al astrágalo; granulomas eosinófilos, sinovitis vellosas y estructuras como el os trígono exacerbado en el jugador de divisiones inferiores. Estos en el gesto de shotear con el tarso en forzada flexión plantar, cizallan la unión cartilaginosa del os trígono con respecto al resto del astrágalo. ( ver libro Traumatología en el Fútbol, lesiones frecuentes según la ubicación en el campo de juego).

SENO DEL TARSO: Dicho seno astrágalo calcáneo tiene como techo al canal rugoso que separa ambas carillas articulares astragalinas la anterointerna de la posteroexterna. Dicho canal es estrecho posteriormente y ancho anteriormente dirigido oblicuamente hacia afuera. Su piso será la superficie articular del calcáneo intercarillas articulares con el astrágalo y su salida será por la cara externa de ambos huesos levemente por debajo y adelante del maleolo peróneo. Por otra parte este es el punto de dolor referido por el jugador.

Puede presentar sinovitis, adherencias y cambios degenerativos de sus partes blandas y el dolor puede persistir por largos períodos de tiempo. No olvidar de mencionárselo al enfermo.

La infiltración en dicha salida del seno, dirigida de anterior a posterior y oblicuamente, es analgésica y deberá complementarse con el uso de plantillas con realces externos de calcáneos.

El quirúrgico del seno del tarso no lo llevamos a cabo, por el riesgo de dañar la escasa circulación astragalina.

TOBILLO DEL FUTBOLISTA ó Impingement de O’Donoghue (1952) :  La cápsula anterior de la articulación del tobillo se desgarra a veces en su inserción distal en el cuello del astrágalo por la suma de gestos repetidos ocasionados durante la flexión dorsal forzada, en cada ejercicio de reacción ó pique. Generalmente no hemos observado avulsión completa, pero si sucede la diastasis de fibras capsulares del cuello del astrágalo, con la consiguiente reparación cicatrizal y osificación subperióstica secuelar en forma de espolón.

En otras ocasiones la dehiscencia ocurre en la inserción del reborde tibial y en estos casos la osificación heterotópica se muestra como un labio filoso. Luego ello en el movimiento de flexión forzada, genera el impingement con el espolón astragalino ó imágen en beso radiográfico.

Debemos consignar como dato a tener en cuenta, que la cápsula anterior del tobillo es laxa y fácil de lesionar, luego será más densa intermaleolos y aún más reforzada en la cara posterior por los ligamentos peroneoastragalino posterior y el fascículo ascendente tibial.

Incruentamente la infiltración de ácido hialurónico junto a la rehabilitación fisiokinésica realizada en el Imdyr de FAA ( sobre superficie plato electrónico para estabilizar la mortaja astragalina) nos ha dado satisfacciones, hasta que la limitación ó el dolor nos decide a la operación resecando borde anterior tibial y el espolón astragalino.

OSTEOCONDRITIS :  Las detectamos luego de esguinces a repetición con sinovitis que limita y duele. En TC y RM con contraste se observaron las mediales y las laterales en la superficie articular del astrágalo.

Las mediales tienen forma de isla pareciera separada del resto de la superficie articular de forma oval. Las laterales son superficiales en forma de oblea y ocurren postraumáticas y en el deportista de los 20 años.

Siempre intentamos con aplicaciones intraarticulares con ácido hialurónico y fisioterapia.

También el quirúrgico mediante perforaciones a través del maleolo mdial ó bien resecando dicho maleolo para la perforación de dicha carie y osteosíntesis del maleolo postperforación del nicho condral.

En las laterales sólo quirúrgico si se transformara en rata articular.

Otros especialistas optan por la mosaicoplastía conducta que nunca utilicé en los deportistas por nosotros tratados.

UNI Y AMBIDEXTRISMO EN EL FUTBOL

Comprobamos a diario cuando se le ofrece un objeto a un niño que tiende una mano u otra para tomarlo.

En los varones el ejemplo típico es el ofrecimiento de la pelota, con la finalidad de observar con que pierna le pega.

El chico en la fase cognitiva del objeto, pelota que rueda hacia él, podrá mover uno ú otro miembro hacia dicho objeto aún desconocido. Cuando percibe que no le ocasiona daño, pondrá en movimiento el miembro que recibe el mandato central ó sea el de su centro más activado.

A partir de allí el niño hizo en su lóbulo parietal izquierdo la percepción primaria. A continuación, cada vez que vea una pelota, identifica al objeto y recuerda la experiencia anterior. Luego le pegará con su pié más hábil por así decirlo. En este momento se ha puesto en marcha la formación del arco reflejo.

Es decir, se notifica del movimiento y que segmentos del cuerpo debe utilizar para tal fin.  Idénticamente con el tiempo, será el bajar o subir una escalera. Uno calcula la altura del primer escalón y a continuación sube o baja sin mirar el resto de los escalones.

A dicha acción se le llamó Praxia ó “ realización correcta de los movimientos con un fin determinado.”

Generalmente el ofrecimiento de la pelota para jugar realizando el gesto deportivo, es del padre. Ahora sumará el niño, un acto más para el uso de una pierna determinada dado que surge de la imitación del movimiento que realiza el padre al shotear con la pierna elegida.

El jugador mientras espera que le llegue el balón, está más preocupado por la posible jugada que hará, que por la suma de movimientos que realizarán los distintos segmentos de sus piernas

El unidextro, que sigue siendo el de mayor porcentaje en el país, usa su pierna derecha sin pensarlo, ahora si tiene tiempo a dominarla y elaborar el uso de su izquierda según la necesidad del momento, podrá acomodar su perfil para hacerlo ó no.

En divisiones menores es importante inducir al niño al uso de ambos perfiles dado que el aprendizaje motor y la maduración neurológica será más fácil, símil al de incorporar idiomas distintos en la niñez.

 El “gatear” del bebe es una actividad vital en el desarrollo de la musculatura del tronco vertebral y si el niño por diversas razones omite dicha etapa  pasando directamente a la acción del caminar, perderá una etapa valiosa en su maduración neuromuscular.

 Dicha maduración depende del grado de mielinización de las fibras nerviosas.

Los instructores físicos deberán alentar al niño a coordinar suma de gestos repetidos, delicados y graduales  con el miembro inexperto. Pues el movimiento delicado no es más que el refinamiento de los movimientos groseros y las nuevas habilidades se basan en recombinaciones  de elementos procedentes de viejas habilidades.

Conocí un técnico que ponía a un jugador zurdo a pegarle con su derecha al borde de cemento de la cancha de fútbol, en los ratos libres. A su manera lo inducía a incorporar un nuevo arco reflejo comenzando con movimientos groseros y amplios, luego seguiría con la pelota, la búsqueda del perfil apropiado y así sucesivamente la afinación y la maduración del aprendizaje.

Este principio descansa sobre una sólida base neurológica en cada persona, pero la destreza final como la velocidad, es algo que Dios sólo lo dá. Se nace veloz ó no. A continuación existen técnicas de perfeccionamiento de los movimientos para mejorarla en aquellos con aptitudes de coordinación para lograrla.

DESGARRO DEL BICEPS FEMORAL

En nuestro libro de lesiones frecuentes en el futbolista, tenemos a dicha patología dentro de las lesiones frecuentes en marcadores laterales de acuerdo a la estadística a través de los años en fútbol profesional.

Durante el período de tiempo transcurrido entre los años 1998 al 2003 observamos 29 desgarros de la inserción distal del bíceps de muslo ó femoral de los cuales 12 de ellos debieron ser tratados quirúrgicamente.

El mecanismo de acción lo atribuimos al complejo movimiento de aceleración y desaceleración constante, saliendo desde la posición de parado para luego  repentinamente,  alcanzar la máxima reacción y  detenerse bruscamente, por ejemplo frente a la raya de out.

El episodio también lo observamos en el momento de taquear el balón en sentido contrario al que se dirige el jugador ó bien en el recorrido del bíceps de muslo en máxima extensión al efectuar el gesto conocido como “chilena”.

A través de nuestra experiencia evaluamos esta afección por la suma de piques cortos repetidos, incrementado dicho esfuerzo durante los ejercicios de reacción durante la semana a los que son sometidos los jugadores, especialmente en aquellos que juegan por la raya y desde la misma hacia adentro.

La tan mentada repentinización del deportista necesita del movimiento explosivo de los músculos isquiotibiales y de ellos especialmente del bíceps femoral. 

La lesión del bíceps en su porción distal es una lesión miotendinosa, de allí lo recidivante e importante.

Sus miofibrillas lesionadas en el primer episodio se retraen y quedan formados dos cabos que se cicatrizan parcialmente. Luego de quince días dichos cabos de lesión estarán cubiertos totalmente por dicha membrana cicatrizal que separa aún más el extremo proximal del distal . Por otra parte aparece entre ellos un líquido serohemático al que se lo puede punzar y extraer. La aponeurosis intacta generalmente pasa  a modo de puente por encima de ambos cabos para unirlos débilmente. Por ello a la inspección y palpación el paciente está indoloro. Engañosa situación ésta, por lo que el jugador reaparece, con la posibilidad del nuevo episodio de dolor. Hecho este que no ocurre en otro grupo muscular, de allí “el bíceps traidor”. Aquel  puente aponeurótico al que hacíamos referencia, es el que se abre  longitudinalmente en el acto quirúrgico para enfrentarse con la lesión y llevar a cabo su reparación.

Diagnóstico: A través de la ecografía ó aún de la resonancia se corrobora el tipo de lesión. A los siete días se observará y se palpará la depresión del corte intercabos debajo del tejido celular y piel.

Debemos verificar su estado total de rehabilitación indolora luego del tratamiento kinesiológico, con seguimientos por imágenes, para evitar el episodio recidivante pues éste será  el que lleve a la reparación quirúrgica. Felizmente el acto quirúrgico presenta una rehabilitación precoz , segura y definitiva.

TENDINITIS ROTULIANA

Es una de las denominadas enfermedades de las inserciones o enthesitis, las que pueden aparecer junto a las de los aductores de muslo en los jugadores de fútbol. En nuestra estadística, dichas tendinitis rotulianas las ubicamos entre los delanteros dada la mayor frecuencia en ellos.

Los ingleses detectaron dicha afección en atletismo frecuentemente y las bautizaron como patología del saltador y La Cava le atribuye una patología sinovial con lo cual las presenta como Tenocelulitis rotuliana postraumática.

En mi experiencia personal a través de los años, las hemos observado a través de un síndrome compuesto de síntomas y signos que permiten al jugador desplegar su actividad en la semana y aún jugar, bajo tratamientos médicos y kinesiológicos.

Las causas predisponentes son la presencia de las “rótulas altas” de nacimiento por ello, con sintomatología de condromalacia rotuliana. Esto genera dolor local y difuso patelofemoral con molestias en la flexión de la rodilla, aún fuera del acto deportivo.

Dicha afección la describimos como el signo del micro por lo frecuente en los viajes del plantel a los lugares de entrenamiento. Para mitigar el dolor, el deportista deberá llevar su rodilla a la extensión máxima, acortando así el brazo de palanca tendinoso muscular.

Las caídas en flexión forzada de rodillas en su actividad deportiva o la suma de gestos repetidos al shotear con pelota detenida, genera dolor exquisito cuando logra la mayor extensión en el contacto con el balón o impingement rótula-fémur.

La presencia en el individuo de defectos posturales tales como pies valgos suman otro factor de fricción de la patela y ello se refleja en el deseje del tendón, aumentando el ángulo Q o ángulo abierto hacia fuera de todo el aparato extensor de la rodilla.

Todas estas causas son sumatorias para que en el jugador veterano luego de cientos de episodios microtraumáticos generen dolor y  limitación para el mejor desempeño, en el campo de juego.

Algunos jugadores desencadenaron la patología luego de practicar en suelos denominados todo tiempo o tartán, o aquellos que gran parte de su actividad fue en suelos blandos o con césped altos.

Por último la enfermedad de Larsen o condritis de la rótula también es factor desencadenante de dolor. Aquellos jugadores que recibieron a través de los años dos y tres artroscopias, pueden como secuela, presentar engrosamientos de la cápsula sinovial peri tendinosa, hecho que puede generar calcificaciones que aumenten la fricción del aparato extensor, limitando el pique explosivo en distancias cortas.

La experiencia indica que el jugador de los treinta y cinco años aproximadamente, ha dejado su actividad deportiva por tendinitis rotuliana o su similar del Aquiles debido a la imposibilidad de practicar activamente en la semana. Por ende y con el ritmo de juego actual, le impedirá presentarse físicamente apto el día del partido. Todos los casos que conocí de deserciones fue finalmente por dicha causa y no otra, siempre a nivel del rotuliano y del Aquiles y a partir de los treinta años.

No debo obviar en el comentario, que durante los períodos de tratamiento y con la finalidad de obtener la recuperación del jugador, haya habido actos quirúrgicos, que siempre han tenido éxitos de corta duración y decepciones del paciente y de los que los rodean.

PRACTICA DE FUTBOL EN LA GRAN ALTURA

Con motivo de la presentación del seleccionado de fútbol en La Paz por las eliminatorias mundial de Brasil, cabe preguntarse como incidirá la gran altura - 3750 metros sobre nivel del mar - de dicha ciudad en el desempeño de los jugadores.

La denomino gran altura para diferenciarla de Bogotá  a  2600metros o México a 2300 metros sobre nivel. El aeropuerto de La Paz está a 4050 metros.

Buenos Aires está a nivel del mar y la presión barométrica es de 750 mm de Hg y la presión barométrica de La Paz es de 450 mm de Hg. Esto significa que disminuye la concentración de oxígeno dentro de los glóbulos rojos. Dado que los glóbulos rojos son los transportadores de oxígeno por nuestros tejidos es observable la dificultad del deportista de alta competición para reaccionar muscularmente con todo su poderío.

Asimismo se crea otra dificultad dado que la médula ósea encargada de formar dichos glóbulos al detectar el déficit de oxígeno genera instantáneamente glóbulos supletorios. Ello torna más viscoso al torrente sanguíneo con lo cual la fibra miocárdica del corazón deberá emplear una mayor potencia  para bombear la sangre hacia los distintos tejidos de nuestro cuerpo y para lo cual, no está preparado. Ello se verá agravado por la deshidratación generada por la transpiración propia del acto deportivo, que concentra aún más al liquido elemento.

Los efectos que produce ascender varios miles de metros son conocidos como “mal de la montaña, puna o soroche” y fueron descriptos por el jesuita José de Acosta en 1590.

Diariamente se publican trabajos científicos dedicados a conocer la adaptación a las condiciones ambientales hostiles y paradójicamente en Bolivia está el Instituto Boliviano de Biología de la Altura y allí el doctor Jean Coudert, destacado fisiólogo francés, investigó las diferencias significativas del individuo que vive a nivel del mar con respecto al de la gran altura. Diferencia notable que también padecen los bolivianos habitantes de Santacruz de la sierra.

Las sensaciones desagradables y que a través de los años hemos observado con distintos planteles en La Paz fueron siempre ahogo temprano al esfuerzo físico, dolor de cabeza, mareos, y sangrado de las fosas nasales debido al incremento de glóbulos rojos supletorios. Todo ello genera tensión y desconfianza al deportista con lo cual merma su rendimiento notoriamente.

En cuanto a nuestra experiencia personal deportivamente tuvimos distintos resultados y siempre pernoctamos en Santacruz y viajamos el mismo día del partido, comiendo muy frugalmente y gran ingesta de líquidos, aún vía endovenosa.

Pero resultados buenos deportivamente hablando no debe ello ocultar la posibilidad de la brusca caída de la presión y el edema de pulmón.

En conclusión, la gran altura implica una exigencia a la que sólo pueden adaptarse quienes nacen y viven en alturas similares.

PERIOSTITIS DE TIBIA

Aporte de nuestro consultorio con respecto a la lesión del jugador Adalberto Román.

Definición:  Patología microtraumática indirecta, es decir no por trauma directo, y observado por suma de gestos repetidos en los movimientos de “reacción o piques cortos”,  en la práctica de fútbol, especialmente en la actualidad. Dicha patología no observada en el fútbol de otros años era frecuente en cambio, en el atletismo y específicamente en aquellos que realizaban carreras de los100 metros.

 El músculo que recubre la tibia y se inserta en la cresta de dicho hueso, genera pequeños arrancamientos de su inserción en el periostio durante la suma de piques ó salidas súbitas.

Como su nombre lo indica, periostio es una membrana fibrosa y gruesa que recubre la superficie de los huesos menos en las zonas articulares. En los adultos presenta dos capas y de ellas la externa transporta vasos sanguíneos y nervios.

Concretando, la suma de movimientos intensos en el pique y la salida generan arrancamientos de la inserción del músculo en la “ canilla “ de la tibia o cresta tibial, indoloros de momento. Los ingleses desde 1935 lo describen como “shin splints” o astillas de la canilla, término éste que todo jugador reconoce por el lugar  donde siente el dolor luego de un golpe frontal en la pierna. De allí nace el uso de la canillera.  Luego, en la suma de repeticiones más los agentes traumáticos del juego, el periostio puede descamarse por así decirlo. Ahí estamos en presencia del “shin splints” observado radiográficamente en la corteza del hueso y corroborado por tomografía computada como fisura de la cortical. Dicho trazo generalmente no avanza sobre el hueso propiamente dicho y en cambio forma parte del engrosamiento del periostio o periostitis de la zona afectada. A la palpación es fácil notarlo y más aún por el dolor que siente el deportista. Con el tiempo impide realizar la práctica del deporte sin limitación y aumenta considerablemente el dolor, con el contacto propio del juego.

ALTAS TEMPERATURAS EN EL FÚTBOL PROFESIONAL: días de prácticas y partidos

El acto deportivo debe realizarse en climas aptos para el organismo, dado que éste debe  someterse al esfuerzo físico intenso, sin alterar sus parámetros internos normales .

Las altas temperaturas en horarios donde se tienen previstos los encuentros de fútbol profesional y amateur, deben ser tomados en cuenta con la finalidad de adaptar la actividad deportiva a la temperatura reinante en el momento, junto a la posibilidad de variantes según los servicios meteorológicos, a fin de evitar trastornos agudos y secuelares del medio interno y sistema cardiorrespiratorio del deportista.

El joven deportista ha ido incrementando su poderío físico en cuanto a la velocidad y resistencia dada la exigencia de los profesores a cargo de cada plantel. También es cierto que la Medicina del Deporte ha colaborado y perfeccionado métodos para el cuidado de aquellos. Sin embargo las altas temperaturas más la humedad ambiente hace que el estrés propio de la competencia con su vasoconstricción, altere valores del medio interno tan caros para la normal actividad del aparato cardiorrespiratorio y la respuesta del sistema nervioso y muscular ante tamaña exigencia.

A través de una sugerencia de las autoridades dirigenciales y del departamento médico de FAA se logró desde1997 que durante la exigencia física en las horas de los partidos se cumpliera con un plan de hidratación al jugador, a través de un intervalo en cada tiempo de juego.

Las beneficiadas son las células de los tejidos nobles del cuerpo, las cuales necesitan la correcta hidratación en espacios de tiempo programados para tal fin. Dichas células necesitan liberar sus productos de desechos tales como las toxinas adquiridas durante la combustión de la glucosa  entre otras, para obtener energía.

El acto deportivo insume una cantidad de agua que debería ser suministrada en cantidad de 100 a 300 ml cada 15 minutos. La evaporación es la pérdida de calor de un deportista a través de la piel especialmente y se realiza mediante la transpiración. De allí que la vestimenta en las prácticas y en el juego debería ser permeable sin nylon y mucho menos con derivados de la goma frecuentemente utilizadas en años anteriores, que aumentarían la temperatura intracorporal. En este caso la transpiración sería severa y el exceso de sudoración transforma en viscoso al flujo sanguíneo con lo cual aumenta el riesgo cardíaco al tener el corazón, que “bombear” ó movilizar por los tejidos, sangre menos fluida. Ello conlleva a un mayor trabajo del miocardio ó trabajo adicional, para el que no está preparado, dado que el individuo nació en un territorio con clima templado y no tórrido como sería el del continente africano, por así decirlo.