jueves, 30 de agosto de 2007

MEDICINA DE ESCLAVOS PARA ESCLAVOS

La profesion de médico ha sufrido consecuencias poco imaginables para quienes nos graduamos hace mas de 30 años.

Por un lado esta la super tecnología en las cuales se invierten millones de pesos con la finalidad de aumentar la expectativa de vida, desde 55 años de los años veinte a los 75 años alcanzados en los ochenta.

En el rincon de enfrente, el deficitario, casi alarmante honorario dispuesto para el verdadero artifice de aquel mejoramiento de la salud, el médico que utiliza aquella tecnologia.

Sobre los profesionales a los cuales correctamente se les exige, recaen las necesidades del enfermo con sus padecimientos acompañados por inestabilidades económicas, aditamento que empeora su cuadro clínico. Sin embargo ello no es todo, el pago por consulta a traves de las empresas médicas donde prestan servicio, cada dia es menor, con el agravante que muchas veces dichas empresas decidieran que el pago por prestación, que recompensa por hacer mas, haya sido sustituido por la capitación, donde el incentivo es hacer menos. Por supuesto ello lo determinan unos pocos empresarios médicos que obtienen excelentes beneficios "generando trabajo" a gran número de colegas que reciben magros ingresos.

Aclaro que la prestación es lo que percibe el médico por cada consulta y la cápita es un dinero que reciben mensualmente de la empresa, vea enfermos o no. Esto último se debe a que dicha empresa pacta con un grupo de personas un plan de atencion médica por un dinero mensual fijo, lo use o no lo use y de esa torta voluminosa mensual el médico recibe la migaja final a pesar de ser el que trabaja, se preocupa, debe mantenerse actualizado pagando inscripciones en cursos, suscribiendose a revistas extranjeras, comprando libros, poniendole el pecho a los juicios y además viviendo, lo que no es poco.

La relación médico-paciente era, en los comienzos de mi vida médica, de mutua confianza, se basaba en la aceptación por el enfermo de los conocimientos del médico y el respeto por este último de las inquietudes del paciente preocupado. Por un designio de Dios hoy continuo mi labor en consultorio de igual forma atendiendo solo a enfermos particulares prescindiendo de prepagas, pero conozco largamente el padecimiento de mis colegas y observo que un nuevo personaje se interpone entre aquella intima relacion médico-paciente, éstos son los administradores médicos que convierten la era del médico y del paciente en la era del pagador, verdadero intermediario que vive de las necesidades económicas de los profesionales aumentados éstos en número exagerado para la población de enfermos.

La actual disciplina de trabajo impuesta por dichos administradores de la medicina no es dedicar el tiempo necesario a cada enfermo, sino qué cantidad de éstos pueden verse en el menos tiempo posible tomando en cuenta que cada médico recibe, y no se ria, entre 2 y 15 pesos por paciente.

Hace 25 siglos en LAS LEYES, Platón describía la medicina de esclavos, donde el médico pasaba ráudamente de un enfermo a otro sin interrogarlo ni explicarle la naturaleza de su enfermedad. En contraste con la medicina de hombres libres, el médico interrogaba, examinaba prolijamente al paciente y trataba luego de asegurarse la confianza y comprensión de éste y su familia. De hecho que lo único que puede brindar el médico a su paciente es él mismo, con amabilidad, compasión, sensibilidad, ética y responsabilidad, asi mismo todo ello no son bienes negociables y sin ellos, el médico no merece serlo.

Pues bien, el enfermo en la coreografía actual también es un esclavo, a pesar de pagar mensualidades de primer mundo en distintas prepagas, pues será esclavo del administrador que exije al staff de médicos en cartilla a resolver la consulta en el menor tiempo posible, para que en la mayor cantidad de entrevistas obtenga una aceptable remuneración, aunque ello lleve a que el enfermo muchas veces no tenga el tiempo suficiente para quitarse la ropa y asi mostrar su anatomia al médico elegido, con lo que el acto médico quedará reducido a un tome y traiga de estudios radiográficos y otros exámenes complementarios que por mas modernos que fueran, la verdad estuvo y estará siempre en la revisación prolija y detenida del paciente.

Finalmente quién se ocupará de la enseñanza cuando el atareado médico de nuestros dias, se canse de ejercer un servicio no apreciado ni remunerado, o quién discutirá en largos ateneos el mejor diagnostico o la mejor conducta terapeutica si aquellas normativas lo estimulan a no sustraerle tiempo a las prácticas médicas.
Este problema impensable hace mas de 30 años esta firmemente instalado en la sociedad actual y parece improbable a menos que los médicos en su totalidad, renunciando a las prepagas, esperen en sus consultorios la llegada del paciente como hicimos todos nosotros por aquellos tiempos.

RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES

En el 80% dicha lesión se produce luego de rebeldes tendinitis ó tendinosis en el juego de fútbol.
No he observado desgarros simultáneos de ambos tendones aquilianos y si en cambio, algunos padecieron la ruptura de ambos pero en distintas épocas.
En el tenis se producen mucho más frecuentemente distensiones y desgarros de los músculos surales, que rupturas del Aquiles.
El exámen histológico efectuado en aquellos casos de rupturas producidas por mecanismos indirectos, demostró la existencia de procesos degenerativos del tejido tendinoso, con focos de granulación e infiltrados de células redondas.
Entrte los 25 y 30 años de edad es la época más frecuente para producirse la lesión del Aquiles; 29 es la edad promedio encontrada por nosotros y desarrollada en nuestro libro “Traumatología en el Fútbol”de la Editorial Akadia. El lesionado más joven tenia 25 años y el mayor 30. Mientras la ruptura del tendón rotuliano sólo la hemos observado en hombres las aquilianas las apreciamos en ambos sexos, sin distingos entre derechos ó izquierdos.
La rotura se asienta generalmente a nivel del menor diámetro transversal, ó sea, a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en la tuberosidad posterior del calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados. En nuestros operados el tendón de Aquiles se hallaba completamente seccionado, mientras que se encontró indemne el tendón del músculo plantar que discurre junto a aquel.
Algunos lo toman por una parte no desgarrada del tendón y por ello hablan de lesiones parciales.
Si la ruptura del tendón no se trata correctamente por via operatoria cicatrizará con alargamiento. Los músculos surales se debilitan en el despegue del pié y resulta ya imposible ponerse de puntillas .
Luego si la tenorrafia se hace tardíamente,también persiste cierta debilidad de los músculos surales, lo cual causa molestias dignas de mención para la práctica de fútbol.

DIAGNOSTICO

Cuando el lesionado se presenta manifestando que mientras practicaba notó súbitamente un vivo dolor en la región aquílea, semejante al de un “piedrazo” a veces acompañado de una sensación audible, con imposibilidad de la marcha y de flexionar dorsalmente el pié con respecto a la pierna, es el caso de sospechar ruptura tendinosa.
Antes de que aparezca la tumefacción en los momentos próximos al episodio de dolor, se palpa una depresión más arriba del calcaneo a modo de corte, luego toda la zona se tumefacta y dicho signo desaparece, con lo que llega a confundir al médico poco avisado.
Ello se incrementa pués el enfermo puede deambular con dificultad, pero lo hace en base a los músculos flexores de los dedos, peróneos y tibial posterior.
Sin embargo probando la fuerza del flexor plantar ordenando al enfermo que flexione plantarmente ambos pies con energía, si el médico pasivamente intenta oponerse flexionando dorsalmente los pies, nota que del lado indemne no logra hacerlo, en cambio le será muy facil llevarlo a cabo en el lado afectado.
A partir de ello la Resonancia Magnética corroborará el diagnóstico presuntivo de lesión y su conducta a seguir.
Recordar que la única terapéutica segura es la quirúrgica.

jueves, 2 de agosto de 2007

SUTURA MENISCAL

La artrosis postmeniscectomía, nunca será invalidante en el futuro del futbolista profesional. Desde ya existen miles de operados de todas las edades, que retornaron a los campos de juego y posteriormente continuaron su carrera deportiva como técnicos, ayudantes ó preparadores físicos, realizando toda la tarea normal diaria en el campo de juego.
Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad de la reparación ó sustitución del menisco, pués en todo su derecho está el enfermo previo a un acto quirúrgico, a conocer ventajas y desventajas de dicho método.
Para un jugador de alta competencia no seré yo quien aconseje a favor de la reparación y mucho menos de la sustitución meniscal.
La sutura en forma aislada sin patología adicional la considero un exceso de tratamiento habida cuenta que la sutura meniscal no genera un menisco normal, sólo se traduce en una formación fibrosa cicatrizal la cual mediante resonancia magnética envía una imagen persistente grado 3 en el lugar de la reparación y solo se sabrá la verdadera evolución con el movimiento del jugador pasados los seis meses postquirúrgico.
En cambio se acepta intentar la reparación, cuando coexiste con la lesión del ligamento cruzado anterior dado que aprovechando la inactividad aconsejada para este último, el menisco suturado puede dar los beneficios futuros que se buscan.
Por otra parte, la reparación ligamentosa evitará la subluxación anterior sobre el menisco reparado evitándole fricción, junto a una mayor formación de fibrina que supone el episodio ligamentoso. Luego, dicha fibrina mejora la cicatrización del menisco nuevamente anclado.
A tener en cuenta, es el tiempo de recuperación. No serán los 40 dias de la menisectomía simple, sino que dijimos que debemos contar con más de cuatro meses para ver un desenlace exitoso.
En cuanto a las incisiones de piel tanto en la reparción medial como para la lateral habrá que realizar independientemente las incisiones correspondientes de 6 a 7 cm en el ángulo posterolateral ó posteromedial respectivamente.
En cuanto al aloinjerto meniscal en reoperados,sirve todo lo expuesto mas una indicación primordial. Que el cirujano encuentre el suficiente lecho receptor, dado que en algunas ocasiones el profesional que llevó a cabo la operación anterior, pudo haber resecado mucho tejido parameniscal y la calidad del implante ya no será el ideal.