sábado, 10 de agosto de 2013

ESGUINCE CRONICO DE TOBILLO


En todo jugador con esguinces de tobillo a repetición, además de la alteración en la anatomía de su bóveda plantar  etiología frecuente en esta patología, debemos tener presente otros factores etiológicos.

Dada la gran frecuencia del esguince de tobillo a repetición en el deporte y especialmente en los cavos varos, es menester evaluar otras etiologías lo que nos evitará caer en el facilismo de pensar sólo en la modificación postural mediante el uso de plantillas correctoras, que por otra parte resultan largamente eficaces.

Dichos factores etiológicos los debemos calificar en óseos; del seno del tarso; de las exóstosis tibioastragalinas y de las alteraciones condrales.

OSEOS : debemos rastrear osteomas osteoides que “aman” al astrágalo; granulomas eosinófilos, sinovitis vellosas y estructuras como el os trígono exacerbado en el jugador de divisiones inferiores. Estos en el gesto de shotear con el tarso en forzada flexión plantar, cizallan la unión cartilaginosa del os trígono con respecto al resto del astrágalo. ( ver libro Traumatología en el Fútbol, lesiones frecuentes según la ubicación en el campo de juego).

SENO DEL TARSO: Dicho seno astrágalo calcáneo tiene como techo al canal rugoso que separa ambas carillas articulares astragalinas la anterointerna de la posteroexterna. Dicho canal es estrecho posteriormente y ancho anteriormente dirigido oblicuamente hacia afuera. Su piso será la superficie articular del calcáneo intercarillas articulares con el astrágalo y su salida será por la cara externa de ambos huesos levemente por debajo y adelante del maleolo peróneo. Por otra parte este es el punto de dolor referido por el jugador.

Puede presentar sinovitis, adherencias y cambios degenerativos de sus partes blandas y el dolor puede persistir por largos períodos de tiempo. No olvidar de mencionárselo al enfermo.

La infiltración en dicha salida del seno, dirigida de anterior a posterior y oblicuamente, es analgésica y deberá complementarse con el uso de plantillas con realces externos de calcáneos.

El quirúrgico del seno del tarso no lo llevamos a cabo, por el riesgo de dañar la escasa circulación astragalina.

TOBILLO DEL FUTBOLISTA ó Impingement de O’Donoghue (1952) :  La cápsula anterior de la articulación del tobillo se desgarra a veces en su inserción distal en el cuello del astrágalo por la suma de gestos repetidos ocasionados durante la flexión dorsal forzada, en cada ejercicio de reacción ó pique. Generalmente no hemos observado avulsión completa, pero si sucede la diastasis de fibras capsulares del cuello del astrágalo, con la consiguiente reparación cicatrizal y osificación subperióstica secuelar en forma de espolón.

En otras ocasiones la dehiscencia ocurre en la inserción del reborde tibial y en estos casos la osificación heterotópica se muestra como un labio filoso. Luego ello en el movimiento de flexión forzada, genera el impingement con el espolón astragalino ó imágen en beso radiográfico.

Debemos consignar como dato a tener en cuenta, que la cápsula anterior del tobillo es laxa y fácil de lesionar, luego será más densa intermaleolos y aún más reforzada en la cara posterior por los ligamentos peroneoastragalino posterior y el fascículo ascendente tibial.

Incruentamente la infiltración de ácido hialurónico junto a la rehabilitación fisiokinésica realizada en el Imdyr de FAA ( sobre superficie plato electrónico para estabilizar la mortaja astragalina) nos ha dado satisfacciones, hasta que la limitación ó el dolor nos decide a la operación resecando borde anterior tibial y el espolón astragalino.

OSTEOCONDRITIS :  Las detectamos luego de esguinces a repetición con sinovitis que limita y duele. En TC y RM con contraste se observaron las mediales y las laterales en la superficie articular del astrágalo.

Las mediales tienen forma de isla pareciera separada del resto de la superficie articular de forma oval. Las laterales son superficiales en forma de oblea y ocurren postraumáticas y en el deportista de los 20 años.

Siempre intentamos con aplicaciones intraarticulares con ácido hialurónico y fisioterapia.

También el quirúrgico mediante perforaciones a través del maleolo mdial ó bien resecando dicho maleolo para la perforación de dicha carie y osteosíntesis del maleolo postperforación del nicho condral.

En las laterales sólo quirúrgico si se transformara en rata articular.

Otros especialistas optan por la mosaicoplastía conducta que nunca utilicé en los deportistas por nosotros tratados.