lunes, 12 de mayo de 2008

ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO

“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.”
Dr Enrique C Defilippis Novoa.


En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.

Definición

La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL ó TOTAL con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6 u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.

Etiopatogenia

“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.

Diagnóstico

La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a) Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b) Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c) Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d) Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e) Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f) Por Quistes De Backer

Radiograficamente


En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos grados de importancia.

Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)


Combinación más frecuente I+II

En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.

Tratamiento


De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.


Comentario Final


La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.