TRAUMATISMOS MUSCULARES CON SÍNDROME AGUDO COMPARTIMENTAL (Del Libro Traumatología en el Fútbol, 2da Edición, año 2005 Edit. Akadia, pag.168)

Estos son los que más proliferan debido al intenso ritmo que adquirieron los partidos de fútbol en la actualidad.

La fricción en la disputa del balón es casi permanente y causa fundamental del Síndrome Compartimental, por la que se impuso el uso obligatorio de canilleras protectoras desde el mundial de 1990 en Italia.

Es sabido que los músculos están contenidos en celdas aponeuróticas poco flexibles, con lo que cualquier agente traumático directo, puede generar un derrame hemático que ocupa un lugar inextensible.

Ello ocasiona compresión de los elementos nobles que componen dicha zona agredida. El peor de los pronósticos es la isquemia arteriolar. Luego la persistencia de ella por más de 12 horas acarrea necrosis muscular infortunada.

Hemos visto en dos ocasiones y en arqueros, hematomas del músculo psoas a nivel lumbar por impacto con la rodilla del delantero en un salto.

 Uno de ellos presentó una paresia del nervio crural por lo que se drenó quirúrgicamente y logró su rehabilitación al cabo de tres meses.

Tuvimos cuatro delanteros con traumatismos directos sobre la zona de músculos gemelos

Los que produjeron compresión de pequeños vasos con estasis y edema doloroso y un quinto jugador con traumatismo del tercio medio del cuádriceps en cara externa. Ello ocasionó un derrame denominado de Morel Lavallee. Tiene dicho contenido de sangre encapsulado, la característica de ser a la palpación una masa blanda  “en oleaje”. Esta característica al ser extracompartimental, tiene el mejor pronóstico dado que por simple punción se drena totalmente sin signos de compresión compartimental

 Sin embargo también ocurren estos episodios de cuidado, sin agente traumático directo y lo ocasiona un trabajo muscular repetido intenso como generalmente observamos en pretemporadas. Allí el ejercicio intenso hipertrofia la masa muscular de tal forma que puede verse comprimida, dentro de sus “envases aponeuróticos” y ello ocasionar el síndrome que nos ocupa.

El ejemplo típico se ha dado en cara posterior de pierna dado que una estructura muscular superficial llamada sóleo, en su borde superior ó anillo del sóleo configura una celda fibrosa y comprime así a los músculos flexores y tibial posterior que pasan por debajo, contra el plano óseo de la tibia.

Fueron dos delanteros y dos marcadores laterales los que padecieron parestesia de los músculos del tobillo y dedos, con dolor importante al movilizar el miembro buscando distender dicha región.

Nunca medimos la presión intracelda pero en dos casos realizamos fasciotomía quirúrgica para evitar daños mayores.

En los casos restantes y que no presentaron derrames, las lesiones evolucionaron  con intenso dolor a la palpación en el sector de la inserción proximal del sóleo y el tratamiento incruento, se llevó a cabo con infiltración corticoidea anestésica , reposo absoluto y relajantes musculares vía oral más fisioterapia de apoyo.

DOLOR DE CADERA ANTERIOR

Así como dicho término, puede significar diversas patologías, también diversas son las causas que generan el dolor y limitación de la cadera. El dolor lo refiere el deportista en la cara anterior de la cadera. Sin embargo en el curso de la entrevista puede referir dolores irradiados al tercio superior del muslo y pubis.

En un deportista que realiza movimientos a repetición en distintas articulaciones, debemos ir descartando durante el examen físico, los trazos gruesos de los finos en el relato del dolor y su aparición. 

De todas las causas de dolor inguinal me dedicaré a la  lesión del LABRUM.

Anatómicamente hablando, el labrum es una formación fibrocartilaginosa del acetábulo de la cadera. En su borde libre, contacta con la cabeza del fémur aumentando la superficie articular  de dicha cabeza femoral con el acetábulo, mejorando de esta forma, la concavidad de dicho acetábulo para darle mayor albergue a la cabeza del fémur y absorber mejor los impactos del piso. De esta forma disminuye la posibilidad de artrosis futura de todo deportista con los años.

Dejando de lado el mensaje al lego, el labrum tiene una intima relación con el ligamento de Bertin ó fibras distribuidas en ráfaga desde el hueso ilíaco hacia el trocanter y troquin del fémur. Estas estructuras son protuberancias óseas del fémur, de gran importancia pues son punto de anclaje de distintos músculos del miembro inferior.

Dado que el labrum es cartilaginoso y cumple aquella función aumentativa de la cavidad de la cadera, el deportista que realiza una actividad sobre pisos rígidos tipo canchas rápidas en tenis  ó paddle, vóley ,básquet etc., recibe en cada impacto del piso el choque del reborde del acetábulo con su labrum contra la cabeza del fémur. Estos gestos repetidos ó microtraumáticos a través de los años, pueden generar la lesión de dicho labrum y en consecuencia la posibilidad de artrosis futura de la cadera en cuestión.

En fútbol la causa más frecuente de lesión del labrum, son los mecanismos de rotación bruscos a repetición, propios de un deporte con tanta carga física como es  actualmente el fútbol, con giros y reacción hacia un lado y hacia el otro en el mismo espacio de tiempo.

En ninguno de nuestros pacientes se realizó la sutura del labrum, si bien algunos la recomiendan la discusión al respecto continua.

Cuando el dolor de la cadera anterior se irradia hacia la cara interna del muslo pensar siempre en la neuralgia del crural y entonces descartar las inguino-cruralgias ó pubialgias.

En los jugadores de los 35 años chequear caderas y sus periartitis ó incipientes artrosis como así también las lumbalgias, producto del paso del tiempo en el deporte, dado que ellas generan los síntomas neurálgicos del ciático y del crural, hasta la rodilla y el pié.

LESIONES DE LAS MANOS EN GUARDAVALLAS

A través de las estadísticas propias en años de profesión, el guardavallas ha presentado fracturas y luxaciones algunas de las cuales fueron tratadas incruentamente y otras las menos, necesitaron reducción quirúrgica.

Quizás la lesión predominante fue el “Mallet Fingers” ó ruptura del tendón extensor encargado de extender la falange distal de los dedos de la mano ó sea la de la uña, para que la ubiquen precisamente .

El dedo alcanza la  funcionalidad normal para el juego, pero la última falange queda en flexión palmar ó en garra. Posición indolora y estéticamente molesta, pero con toda la capacidad de acción para atajar sin limitaciones.

Luego en orden de frecuencia, siguen las fracturas de los metacarpianos.

En estos casos en particular evitaremos el acto quirúrgico siempre que se pueda. Cito siempre un concepto del Dr. James Calandruccio Prof.  y Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Tennessee, .”. En el tratamiento de las fracturas, por ejemplo, la perfección de una reducción anatómica y especialmente en la radiografía, no conduce siempre con una función normal. Con frecuencia resulta preferible aceptar una posición no exactamente anatómica de una fractura y esforzarse a través de férulas y movilización precoz en conseguir la buena función de la mano como unidad.

Lo mismo vale para las luxaciones  cuando pueda ser evitada la cirugía.”

A continuación existen en el guardavallas dos lesiones que deberán ser resueltas quirúrgicamente dado la profesión del futbolista y la necesidad de la rápida vuelta a los campos de juego.

Una fractura es la de Bennett ó de la base del primer metacarpiano del pulgar y la otra es la fractura del escafoides carpiano.

En la de Bennett, ocurrido el episodio traumático se reduce a la normalidad fácilmente pero muy difícil es mantenerla reducida, aún con el yeso que comprima la zona manteniéndola quieta, dado lo peligroso que significa dicha compresión, que puede originar necrosis cutánea.

De no realizar la cirugía se acepta una incongruencia articular entre el metacarpiano y el hueso trapecio de 1 a 3 mm. Si así consolida poca limitación traerá a futuro. Sin embargo en este caso particular y en fútbol profesional hemos resuelto siempre con cirugía esta lesión.

Personalmente una sola la reduje sin operación pero la presentaba un volante y decidimos dejar que consolidara incruentamente y así volver rápidamente al campo de juego. La fractura del hueso escafoides, para los deportistas aficionados, en el 90% de los casos consolida con yeso y con mucha paciencia. En cambio con nuestros jugadores la hemos resuelto siempre y especialmente en el guardavallas en forma quirúrgica.

TALALGIA POSTERIOR, mal llamada sobrehueso del talón

Las talalgias posteriores ó del talón ó del hueso calcáneo de nuestro pié, son síndromes con múltiples facetas y las hemos clasificado dentro de las lesiones microtraumáticas. Luego algunas son producto de un componente genético en la anatomía del hueso (más puntiagudo en el borde superior donde se inserta el tendón de Aquiles)  lo que torna más notoria la afección microtraumática en el deportista.

En otras oportunidades son sólo conflictos de fricción, entre el contrafuerte del calzado frente la cara posterior del calcáneo con bursitis ó inflamación de una bolsa serosa subcutánea.

Esta zona es rica en bursas serosas que actúan de amortiguadores ante el impacto y de existir alguna anomalía del hueso en cuestión como mencionamos anteriormente, la fricción se torna muy dolorosa e impide al futbolista, el uso del calzado deportivo. Por lo tanto no puede jugar libremente. Allí comienza el problema, dado que dicha exóstosis ó reborde óseo filoso y aumentado de tamaño del borde posterior del calcáneo de por si, no tiene valor patológico. Sin embargo, se constituye en una molestia incapacitante si la posee un jugador de alta competencia, generada por la suma de gestos repetidos en el movimiento de despegar el talón del piso, al “arrancar” miles de oportunidades y a través de los años.

Anatómicamente se observa a simple vista una protuberancia en el talón algo por debajo y adentro de donde se inserta el tendón de Aquiles al que se toma como referencia. A la palpación se encuentra tumefacta, caliente y muy dolorosa cuanto más, si recibe el roce del reborde del calzado.

A dicha patología ingrata se la ha llamado enfermedad de Haglund y generalmente es acompañada por un aumento del tamaño de la bosa serosa ubicada precisamente entre el tendón de Aquiles y la saliente ósea ó defecto del hueso calcáneo. Ello suma grados de dolor por simple fricción.

En nuestra estadística de lesiones la observé en dos volantes y un marcador lateral. Las tres fueron resueltas quirúrgicamente con buen resultado.

ALFREDO DI STEFANO. Un aporte personal

Todo se dijo de Alfredo y lo seguirán haciendo dado que fue un grande de verdad.

 Tuve la satisfacción de trabajar con el, en Boca de1985. Yo traía un bagaje de recuerdos y experiencias vividas a través de otro fenómeno, Néstor Pipo Rossi aquel 5 inconmensurable , parlanchín de mil anécdotas post cenas de concentración.

Alfredo muy cálido, pues era amigo de sus amigos, también lo había sido de mi padre cuando jugaba acá y en el Real de Madrid.

Pero en Boca y en el día a día, pasamos un año de trabajo con mutuo respeto entre ambos, dado que para Alfredo, la palabra del médico era sagrada.

 Sólo, que así fuera el jugador más importante para el equipo, prefería no apurarlo  y su expresión era: “juega uno sano”. Había que entender su opinión. Nadie era tan fantástico como para jugar a media máquina en desmedro del resto del equipo. Por otra parte el había jugado con fenómenos de compañeros y de rivales, esto le daba una visión más tranquila de la cosa,  ante la lesión del jugador, por importante que fuera el partido a jugar.

Me dejó una enseñanza importante en cuanto al dinero a ganar en el fútbol y sus urgencias.

A los jugadores les pedía enfocarse en el partido del momento sin hacer planes a futuro, decía no “contemos con el huevo en el culo de la gallina”. Primero hay que ganar después contar.

En un torneo de Mar del Plata le conté los premios que los muchachos habían arreglado y lejos de agradarlo, me dijo: “están locos los muchachos, la plata grande la tiene que recaudar la institución, sino como nos pagan los sueldos.” Este concepto tan claro quizás sea  el porqué de los estados deficitarios de nuestras instituciones.

LA VIDA Y EL EJERCICIO

Cuando éramos chicos la muerte era cosas de ancianos, a los treinta años la muerte era temor y pasando los 70 la muerte es curiosidad.

Desde ya que la vida es un viaje a la tumba, a la cual debemos llegar en orden con Dios y lo más cercano a los 10 Mandamientos , algunos de los cuales son tan difíciles de cumplir. Ejemplo El Segundo: “ Amar al prójimo como a ti mismo”

Luego, no tan en orden físicamente dado que no es cuestión de llegar a la tumba, saludable, sin un raspón, hermoso, delgado y rubicundo es decir sin uso, como auto de veterana.

Es bueno terminar nuestro recorrido con un cuerpo aprovechado al máximo, dadas las propiedades físicas que Dios nos regaló.

De allí que no comparto la idea de vivir dicho lapso hasta el final, pensando en el cuidado excelso y dedicando horas a las caminatas para vivir mejor, dado que si fuera tan saludable caminar, los carteros serían inmortales. Ya lo dijo Bernard Shaw, con su habitual humor negro, “ el único ejercicio que realizo es acompañar el féretro de mis amigos deportistas”

En cuanto al cuidado alimenticio si bien no debemos caer en excesos, ellos no son aconsejables en ningún rubro, recordar que la ballena toma sólo agua, come pescados de mar con omega 3, nada todo el día y sin embargo es gorda.

El conejo salta y corre y vive 15 años y la tortuga ni corre ni salta y su vida alcanza los 450 años.

Salud me dijo?

OSTEOCONDRITIS DE CODO

En un trabajo realizado en el Imdyr de Futbolistas Argentinos Agremiados sobre seis deportistas amateurs, pudimos observar esta patología en el codo y otra similar, a los fines del tratamiento a seguir debido al  dolor y limitación.

En cuanto a la condritis epicondílea, símil a la disecante de rodilla, fue observada en tres tenistas.

Atribuible a la suma de gestos repetidos en un terreno deficitario, en cuanto a la irrigación sanguínea, típica del lugar.

Los tres presentaron imagen de condritis positiva en Resonancia Magnética con contraste y  fueron tratados incruentamente mediante infiltraciones con acido hialurónico intraarticular, dado que no existió desprendimiento ó rata articular, y por ende sin bloqueos articulares a la máxima extensión.

Los tres volvieron a la práctica del tenis con  observación cuatrimestral y dejando en claro la posibilidad de artrosis futura.

El cuarto deportista de 17 años es boxeador y practica largas horas del día en un gimnasio del interior del país. La limitación estaba generada por dolor al impactar en la bolsa durante las horas de gimnasio.

Mediante RM también con gadolinio pudimos observar que no estábamos en presencia de una condritis, sino frente a una condrosis típica de Panner por necrosis aséptica con los bordes del epicóndilo anfractuosos, símil a una enfermedad de Perthes en cadera.

También el tratamiento fue con ácido hialurónico sin rehabilitación kinesiológica ni movilizaciones pasivas ó activas. A los seis meses no hubo cambios en cuanto a deformidades articulares ni formación de cuerpos libres. En la actualidad boxea indoloro y cumplió 18 años.

Los otros dos son gimnastas dentro de la especialidad artística.

Ambos presentaron en la fosa olecraniana calcificaciones romas ó huesecillos accesorios.

Uno de ellos dado que el tamaño del huesecillo era pequeño no interfería la máxima extensión y por lo tanto indoloro. El segundo en cambio al subirse a las paralelas con el codo en máxima extensión el dolor lo hacía declinar. En este caso la conducta fue quirúrgica con extracción del huesecillo en cuestión.