LA CONDUCTA DEL "SE GUAL"

Si bien esta reflexión no tiene la pretensión científica del resto de los artículos, hace al meollo del asunto, que es el aprendizaje y el deseo de ejercerlo.

Nuestros estudiantes universitarios, por diversos motivos, han dejado paulatinamente a través de los años de pretender lo mejor para ellos. La excelencia no significa conquistar como sea un título habilitante, sino lograrlo compenetrado y convencido que dicho logro sólo es el comienzo de una "casi perfección" que debemos obtener para ejercer la profesión, sin hacer mal en primerísimo lugar. A partir de esta premisa desarrollaremos con todos nuestros conocimientos la profesión elegida correctamente.

El que tuvo la vocación desde un primer instante recibió el mandato de Dios, dueño absoluto de dicha vocación, dado que un día nos despertamos y le comunicamos a nuestros allegados "voy a ser médico" u otra profesión. ¿Quien se lo dictó? Sencillamente no lo sabe. Fue Dios. Luego nosotros iremos buscando motivos y aún cambiando el rumbo de dicho llamado, de acuerdo a opiniones de los que nos rodean, generalmente enfocadas al posible éxito monetario futuro.

Desgraciadamente aún tiene plena vigencia en nuestro país, el tango " Cambalache", ruego asesorarse de la letra o parte de ella. Y lo que es peor y me movió a presentar este artículo, es recordar una frase de Juan Carlos Altavista en los años ´60, del programa de TV " Polémica en el Bar". Dicho actor encarnando a Minguito, cuando lo corregían por utilizar incorrectamente el vocabulario, respondía muy suelto de cuerpo: "se gual".

Frase ésta graciosa es en la actualidad, desafortunadamente, un resumen apretado con el que se logra contundentemente dejar en claro que dá lo mismo que algo esté bien ó mal.

Ocurre en todos los órdenes de la vida, con la poca predisposición al cuidado de nuestra religión y su cumplimiento, con la alteración de los valores y el respeto hacia nuestros mayores, con el exasperante descuido de las formas en el trato diario. En fin, la injustificable vigencia de las estrofas del Julio Verne tanguero, Don Enrique Santos Discépolo.

Dice el escritor español Javier Marías "Una de las características de esta época haragana y reacia al esfuerzo es la tendencia a persuadir a todo el mundo de que el tipo no tiene que avergonzarse ni arrepentirse de nada y ha de estar muy orgulloso de como es."

La verdadera ignorancia no es la ausencia de conocimientos decía Karl Popper, sino rehusarse a adquirirlos.

Dice Guillermo Jaim Etcheverry "El ser alumno de cualquier nivel, requiere una disposición a aprender basada precisamente, en el reconocimiento previo de que algo nos falta, de que queremos o necesitamos adquirir aquello de lo que carecemos ó al menos que debemos desarrollar con la ayuda de otros. Si no se admite la falta, es más si orgullosos de ella se la exhibe con desafiante despreocupación, no hay posibilidad alguna de superarla. Sin esa actitud de humildad que está desapareciendo, no se es alumno."

Gran parte de esta conducta "me da igual" son culpables el padre o madre, o ambos. Ellos han convertido a su hijo en un ídolo que no es tal. Es sólo un niño que carece de todo conocimiento y experiencia, y por ello debe adquirir ambas con disciplina y respeto al que se las brinda. El opuesto es lo que se observa. Al maestro lo consideran rival del alumno y éste, con sus padres como defensores de área chica, hará lo posible por maltratar al docente, el encargado de ilustrar y corregir a ese ídolo que cree ser, o que le hicieron creerse, una obra terminada desde el principio de su vida.

Desafortunadamente las políticas de enseñanza son facilistas comparativamente a las de nuestros años, del 50 o 60. En aquellos años paradójicamente, los profesionales en distintas disciplinas se destacaron en nuestro país y en todo el mundo, y crearon a su vez a otros profesionales destacados, dejaron bibliografía estupenda y fueron ejemplos para imitar, especialmente en América, sobre la base siempre de la exigencia en las aulas como la disciplina, el bolillero inapelable y aún el "paseo por todo el programa" según el criterio del profesor. El cumplimiento con dichos requisitos no mataba a nadie y por el contrario colaboraron a forjar nuestro espíritu y personalidad para luego ejercer correctamente nuestra profesión.

En el último ranking de educación en el mundo –PISA- los 7(siete) primeros puestos  fueron para los asiáticos. Claro, no faltó la opinión actual sobre dichos ganadores a los que se tilda de estudiantes provenientes de sistemas autoritarios ????. Luego Alemania en el puesto 16, Francia en el 25, Reino Unido en el 26 y Argentina en el 59. A la vista de los resultados y tomando en cuenta que las evaluaciones fueron para todos iguales, no sería bueno volver a la exigencia que tuvimos nosotros y nuestros antecesores, aún a riesgo de ser acusada la metodología de autoritaria??  

En el mundo del espectáculo nos hacía sonreír Mario Fortuna, el que decía "Agarrá los libros que no muerden".

LUMBALGIAS: diversas etiologías

Cuando un paciente refiere un "simple dolor de cintura", para nosotros dicho signo es una lumbalgia, y detrás de ella una gran variedad de etiologías. Dichas etiologías las debemos tener presente en nuestro disco rígido cerebral, especialmente y en primer término para saber si este paciente corresponde a nuestra especialidad o no, lo que es muy importante.

Dado que es una de las patologías con mayor promedio en el mundo de causa litigio-médico laboral, todos los médicos, traumatólogos en especial, suelen tener su propia estadística de posibilidades de dolor y/o limitación de movimiento.

En mi experiencia personal, y repito, otros profesionales tendrán la suya, las clasifico en :

• Abdominales: ginecológicas, urinarias, gástricas, intestinales, etc.
• Emotivas: tensiones varias, período pre menstrual, estrés, aún el simulado por temores o por intereses varios.
• Ortopédicas:
  • Posturales por dismetrías, pies valgos o varos, genu valgo o varo, recurvatum.
  • Cifóticas por TBC.
  • Congénitas por sacralización, lisis-listesis, espina bífida, conducto o canal estrecho, escoliosis idiopáticas, etc.
  • Infecciosas u osteomielitis, etc.
  • Reumatológicas por espondiloartosis simple, espondiloartrosis anquilopoyética, artrosis interfacetaria.
  • Osteocondríticas o enfermedad de Scheuermann.
  • Osteopáticas por acondroplásia, enfermedad de Paget, sinostosis vertebral, hemivertebras, etc.
  • Tumorales primitivos o metastáticos
• Traumatológicas: por fracturas del cuerpo o de las apófisis y láminas, fracturas en cuña de origen osteoporótico post caídas, discopatías post esfuerzos.

Cuando un enfermo se sienta delante nuestro con "sobres grandes" de diagnósticos por imágenes, mientras escuchamos sus relatos debemos poner en marcha el disco rígido cerebral para recordar por lo menos estas etiologías de lumbalgias agudas o crónicas. Nuestra Señoría el Juez tendrá poco para reprocharnos si Dios así lo permite.

RESONANCIAS MAGNETICAS: Solamente como examen complementario

El subtítulo significa que la regla de oro de la medicina es el examen semiológico cuidadoso del enfermo. Luego todo tipo de diagnóstico por imágenes debe formar parte del examen complementario, sólo para corroborar lo evaluado en la consulta.
Ahora bien, el médico debe ser quien solicita el tipo de imagen según necesidades y no el paciente, quien cree sentirse mejor atendido si se le pide pruebas elaboradas. Lo que es peor, es que las pueden exigir abogados ó jueces, mal o deficientemente asesorados.
Una resonancia magnética es una excelente herramienta y distinta a las demás en manos de un especialista experimentado. Este puede obtener datos muy útiles, especialmente en los casos de enfermos con dos o más diagnósticos parecidos y posibles, o cuando debemos descartar tumores junto a tomografías, especialmente en ortopedia.
James Andrew, muy conocido ortopedista de planteles de béisbol en Florida, explicaba en una reunión que sometía a principio de temporada a todos los lanzadores (pitchers) al estudio con resonador. Ninguno presentaba limitación en los lanzamientos ni dolor, sin embargo el 87% presentaban lesiones parciales ó totales del manguito rotador del hombro ó del tendón supraespinoso.
Dicho profesional cerraba la charla de esa noche, diciendo que "si buscas un motivo para operar el hombro de un pitcher, hazle una resonancia magnética. Ante la imagen nadie dudará del acto quirúrgico."
Todo debe correlacionarse frente al enfermo de alta competición, pues en mi experiencia particular con guardavallas, basquetbolistas , tenistas y rugbiers, todos categoría seniors, he visto que se desempeñaban diariamente y activamente en sus disciplinas deportivas algunos sin y otros con dolores articulares leves, a pesar de resonancias positivas con lesión del supraespinoso ó de todo el manguito rotador.
Dichos deportistas usaron su hombro mucho más que el resto de los pacientes no deportistas, sin embargo, en una secuencia de estudios en empleados de oficina también observamos post los 50 años, imágenes similares a los antedichos.
El paso del tiempo ha hecho que el elevar el brazo por encima del hombro en miles de oportunidades desde nuestro nacimiento, nos puede ocasionar la lesión de hombro y nosotros desconocerla por falta de sintomatología que nos lleve a la consulta médica.

FRACTURAS DE LA MANO: Experiencia en Guardavallas

En el tratamiento de las lesiones de la mano lo perfecto no es amigo de lo bueno. Buscar la perfección de una reducción anatómica y especialmente radiográfica, no siempre conduce a una función normal, especialmente en el deporte de alta competición durante el cuál se pretende acortar tiempos de recuperación.

Con frecuencia resulta preferible aceptar una posición no exactamente anatómica de una fractura si a través de férulas y movilizaciones precoces, lográramos mejor función de la mano como unidad.

En general se prefieren métodos cerrados para el tratamiento de las fracturas y luxaciones de la mano en lugar de procedimientos quirúrgicos. Luego cuando ello fuera necesario debemos elegir la técnica menos invasiva para obtener el deseado éxito para la vuelta al trabajo.

Con pocas excepciones la inmovilización prolongada ó sea más de tres semanas, no está indicada en el tratamiento de esta entidad, dado que la consolidación clínica de las fracturas precede por semanas y con frecuencia, a los signos de consolidación observados radiográficamente. De allí que podemos aconsejar movilizaciones activas precoces una vez asegurada la estabilidad observada en la semiología de la mano.

Cuando se intenta restaurar la posición, la angulación y la falta de aposición resultan más fáciles de detectar que los errores de rotación, inclusive estos defectos se observan después de la consolidación cuando el paciente intenta cerrar el puño y aprecia que un dedo queda cabalgado sobre otro ó se desvía hacia un lado.

Cuando se utilizan métodos de reducción cerrados en fracturas con inestabilidad rotacional la “sindactilia” mediante tela adhesiva a un dedo adyacente no lesionado, puede ayudar a prevenir los cambios rotacionales.

Es común en el guardavallas que padezca la lesión del extensor del meñique ó mallet finger por impacto directo del balón sobre el extremo distal de la uña. En ese caso si debemos inmovilizar por 21 días la falange distal en hiperextensión cuidando al mismo tiempo de mantener la interfalángica proximal en flexión funcional de una mano. Ello es fundamental pues una articulación rígida en extensión genera un dedo torpe para los movimientos de la pinza con el pulgar, con lo cuál todo el resto de los movimientos necesarios para la vida diaria se verán limitados en la función.

Existen excepciones en las que el tratamiento debe ser quirúrgico para lograr una reducción estable, en dicho caso lo hemos realizado con pequeños clavos de Kirchner, política

aparte. Es deseable esperar una semana ó diez días hasta obtener la total disminución del edema postraumático especialmente si el enclavado será percutáneo. Y por lo más arriba descripto es siempre aconsejable la reducción a cielo abierto, cuando el trazo de fractura afecta la articulación con riesgo de impedir la flexión completa.

Las mayoría de la luxaciones se pueden resolver incruentamente salvo en aquellas inestables carpo metacarpianas como la fractura de Bennett.

EL DEPORTE ES SALUD EN TODO SENTIDO

Hoy en el mundo se confirman claramente, dos corrientes diferentes dentro de un mismo denominador: “el deporte”.

En la primera ubicamos al deporte de elite o profesional caracterizado por llenar estadios, fanatizar, crear ídolos en lugar de líderes y movilizar a las masas. Luego debemos reconocer que junto a ello se interrelacionan la violencia, el doping, el comercio desleal y el falso nacionalismo.

En la segunda corriente del deporte, situamos al amateur para obviar al “para todos”, donde ubicamos la necesidad de armar un programa, cuya necesidad de llevarlo a cabo, les propongo en este texto.

Como introducción al tema menciono brevemente algunos aspectos de la importancia y valor del deporte, en la vida moderna y la salud.

Podemos decir sin temor a exagerar que el hombre prácticamente se ha inmovilizado. La automatización lo ha inducido ha ello, lo ha rodeado de ruidos y lo ha forzado a una intensa concentración mental. La industrialización y la motorización reclaman constantemente del hombre medio más precisión y gran paciencia, por ello la espontaneidad ,el esfuerzo físico y el interés en lo personal no encuentran fácilmente un lugar en las monótonas tareas habituales de sus trabajos.

Hace tiempo que en EEUU se habla del soft american, el que a partir de los 30 años se torna blando y apagado. Desde 1961 en este país se tratan enfermedades del individuo subejercitado, nueva categoría de pacientes víctimas de la falta de ejercicio de nuestro mundo tecnológico. Ello demuestra que el hombre sentado sufre y aparece la alarmante tendencia al episodio cardiovascular. Entre los 45 y 55 años el infarto golpea despiadadmente, afección ésta, que no respeta rangos dado que por igual se observa en obreros , empleados calificados u dinámicos ejecutivos.

El profesor Jurgen Palm, ex presidente del Comité Olímpico Alemán de los años 80, entre sus claros conceptos en conferencia a la cual asistí, mencionaba que el Instituto de Medicina del Deporte de Berlín había presentado al gobierno el costo que generaban las enfermedades cardiovasculares debidas a la inactividad de los alemanes. La suma sería en el año de 4000 millones de dólares equivalente a la décima parte del presupuesto gubernamental. Esta cifra significaba que cada ciudadano debería pagar aproximadamente 200 dólares anuales para financiar la inactividad física de sus conciudadanos.

En nuestro país diariamente el deporte amateur va creciendo poco a poco, lejos todavía de lo ideal. Dicho crecimiento se debe a éxitos observados por equipos representativos en distintas disciplinas en Argentina y especialmente en el exterior. Por lo menos para nosotros la imagen del deportista exitoso, tiene un valor agregado que ayuda o induce al joven y aún al seniors, a incorporarse a una actividad deportiva.

Desde los medios de difusión y dependiendo del estado la iniciativa, debería estimularse a la actividad amateur para el máximo de los componentes de la sociedad.

Para ello deberíamos contar con instalaciones deportivas para la comunidad que los albergue en distintos horarios previos ó posteriores a la actividad laboral. En ellas deberían planificarse actividades para las distintas edades y condiciones físicas, incluyendo a aquellos con alguna discapacidad.

Agregar programas de ejercicios a realizar en los hogares, con control periódico en aquellas instituciones, controlando y reprogramando según evoluciones. Organizar caminatas y todo tipo de deporte, aún clases de bailes, siempre apuntando a rehabilitar, fortalecer y corregir déficit posturales y del equilibrio por ejemplo en el Parkinson, afección común e invalidante.

Siempre deberá existir el aliciente del premio para todos aquellos que alcancen un mínimo de rendimiento, observando todos que con esfuerzo se logran metas pautadas.

Considerando que el deporte no competitivo es un medio y no un fin, creo que debemos inspirar a todos nuestros conciudadanos a que participen activamente, en alguna tarea corporal dado que no debemos ignorar que las generaciones de hoy en día pasan 150.000 horas sentadas, dado el auge de la computación para todas las edades.

Por este motivo sostengo y propongo combatir la inactividad en un mismo plano y con la misma intensidad que al analfabetismo.

DESGARRO DE MUSCULOS ISQUIOTIBIALES

En nuestro libro de lesiones en el fútbol según la ubicación en el campo de juego, tuvimos presente estadísticamente, que lesiones en este grupo muscular y en un determinado período de tiempo, fueron 206 de las cuales en los marcadores centrales ocurrían en 39 casos.

He elegido este ítem para realizar un recuento de las distintas etiopatogenias de dicha lesión.

1- La edad: influye estadísticamente pero no podemos indicarla como causa precisa de los desgarros musculares. En verdad los mismos frecuentaron a futbolistas menores de 25 años.

2- El stress competitivo: durante la competencia ó previa a la misma, es quizás la etiología más firme junto a la de la frecuencia de partidos, con poco intervalo de descanso.

Esto último hará junto a otras verdades, que es muy difícil mantener a través del campeonato la misma formación. Siempre se insiste en el fútbol que viví como aficionado y luego aún durante mi desempeño en los equipos, que el hincha podía recitar la formación de memoria ó la única que salían en los álbumes de nuestras recordadas figuritas.

Al final de este artículo describiré dos formaciones ó seleccionados SIN tiempo. Uno estará formado por once jugadores a los que ví como aficionado. El otro también SIN tiempo es con jugadores que tuve en los equipos ó a los que enfrenté desde 1968 año de mis comienzos.

Numerosas son las teorías existentes en todo el mundo en la búsqueda del motivo que causa la ruptura miofibrilar.

Cuando el deporte se mezcla con el factor competitivo puede resultar más perjudicial que beneficioso. A este riesgo profesional está sometido el jugador de fútbol,condición aceptada implícitamente desde el momento que lo registran en AFA.

El jugador llega al vestuario, se calza la camiseta del club y comienza la espera. A los pocos minutos sus pupilas empiezan a dilatarse, la audición se agudiza,los dedos de las manos y los pies se enfrían,sus palmas y plantas están sudorosas por lo que requiere la masoterapia habitual previa al partido.Este masaje actúa como factor de relajamiento psicofísico donde los dos actores de la escena,masajista y jugador,intercambian pocas palabras. El jugador mira el techo mientras pasan por su cabeza jugadas espectaculares,ovaciones que nunca terminan y la posibilidad de concretar un poder adquisitivo cierto.Exito propiamente dicho.

Atravesar el tunel y trepar la escalerita hacia el campo de juego puede significar para el futbolista de alta competición, el camino a la gloria ó al fracaso en la misma cantidad de tiempo.

El fútbol es una profesión inestable ó por lo menos acotada, en el tiempo útil de un deportista. Cada hombre juega su prestigio y futuro en cada pelota dividida.Además conoce lo implacable del juicio del público y lo efímero de su idolatría. Estas presiones son muy importantes y dicho estress puede ser suficiente para producir lesiones musculares. Descripto está el desgarro del debutante con muchos ejemplos conocidos.

“El stress es el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara al organismo para la acción.”

Se considera dentro de lo normal que la noche ántes de los partidos, los jugadores tengan deposiciones diarreicas y que 15 minutos ántes de entrar a la cancha se los observe pálidos y sudorosos por la vasoconstricción que genera la descarga de adrenalina. Pero ésta también produce vasoconstricción en los músculos. Ella es la causa del espasmo muscular, verdadera antesala al desgarro post esfuerzo.

3- El orígen: de donde proviene el jugador en algunos casos de familias carenciadas, con déficit nutricional ó dietas hipoproteicas.

4- Frecuencia de los partidos: Deberíamos recordar que la suma de gestos repetidos genera combustión de la glucosa para obtener energía y con ello aparece el producto de desecho ó ácido láctico ó toxina de depósito junto a la CPK o creatínfosfokinasa. Ambas generadoras de vasoconstricción vascular y por ende, muscular. Ello se suma al efecto de la adrenalina y la potencian, en un organismo sin tiempos de descanso real.

A partir de allí la posibilidad de lesión de las miofibrillas de cada grupo muscular, en este caso observada en los isquiotibiales.

A continuación dos equipos de los sueños, sin tantas lesiones que nos posibilitaba recordar los once de memoria. Claro jugaban sólo los domingos y la práctica de la semana era con menos rigor físico. No habia Copas en juego intersemana. Los sueldos alcanzaban para vivir sin exuberancias y el juego se tomaba con seriedad pero sin dramas. Un verdadero fairplay con escaso stress ni agobio psicofísico.

Selección sin tiempo cuando yo era aficionado:

Amadeo Carrizo- Lucho Sosa- Pedro Delacha-Federico Sachi y Silvio Marzolini

Tucho Mendez- Nestor Pipo Rossi y Angel Labruna

Orestes Corbata- Alfredo Distéfano y Juan Verón ( Bruja padre)

Selección sin tiempo con jugadores que tuve ó que enfrenté:

Agustin Cejas – JC Touriño- Roberto Perfumo-Alberto Passarella y Rubén Panadero Diaz

Miguel A Brindisi- Ubaldo Ratín y Diego Maradona

René Houseman- Roque Avallay y Oscar Pinino Mas

TOBILLO DEL FUTBOLISTA : Artrosis de la mortaja tibioastragalina

Mac Murray describió en 1951 un cuadro de lesión por suma de gestos repetidos al cuál lo denominó “Tobillo del saltador”.

Presenta notables caraterísticas clinico radiográficas localizadas en la mortaja articular tibio astragalina del tobillo, por suma de impactos de arriba hacia abajo ó peso del cuerpo y desde abajo hacia arriba ó impacto del piso sobre el que se realiza la actividad deportiva.

En 1951 ya Cabot había descripto en la cara posterior del tobillo un síndrome doloroso al que denominó síndrome de la cola del astrágalo. Esta patología se observaba en futbolistas jóvenes por el hecho repetido de shotear con el dorso del pié en máxima flexión plantar del pié. Dicho gesto provoca la hiperpresión de la cola del astrágalo contra el calcaneo e impide la normal osificación del cartílago de crecimiento situado en dicho lugar.

En 1952 O´Donoghue describe un cuadro de exóstosis tibio astragalinas en el dorso del astrágalo y en el borde anterior de la tibia, provocadas por la suma de gestos en hiperflexión dorsal del pié en el salto y la caída.

En 1963 Rossi y Lucarelli presentan cuadros similares en el gimnasta con calcificaciones para articulares.

Por todo ello nosotros y por suma de dichas imágenes radiográficas, denominamos a la patología descripta en nuestro medio, como “tobillo del futbolista”.

Sólo que nosotros y para la estadística, la encuadramos dentro de la patología del marcador lateral por el porcentaje obtenido según la ubicación en el campo de juego.

Separamos según síntoma y signo, en patología anterior y posterior del tobillo.

En la pars anterior exostosis tibioastragalina y en la pars posterior síndrome de la cola del astrágalo descripta por Cabot ( Barcelona 1951).

1- Exostosis tibio astragalina

Etiopatogenia: Traumatismos por choque de la mortaja tibioperónea, contra el cuello de la carilla articular del astrágalo en cada hiperflexión dorsal en carrera y salto, recibiendo como fuerza opuesta el impacto del piso. Notable luego de practicar en pisos duros ó con déficit de césped.

Síntomas: al principio es asintomático. Luego se detecta dolor y limitación con imágenes producto de mucho tiempo de episodios microtraumáticos ó patología del jugador veterano.

Dado que el comienzo es un dolor vago y errático el jugador lo atribuye al trabajo y no refiere síntomas al médico tratante. Con el paso del tiempo aparece la limitación para la hiperflexiòn dorsal requerida en los ejercicios de reacción o la salida rápida desde la posición de parado, típico del marcador de punta.

A la palpación del reborde anterior tibial, un centímetro por delante se palpa dolor y exòstosis durante la búsqueda minuciosa del médico alertado.

Imágenes: El espacio articular no está disminuído por lo tanto no observamos defectos degenerativos. La exóstosis tibioastragalina es la que hace diagnóstico.

Tratamiento: Infiltración con corticoides a continuación con ac hialurónico y en casos de limitación dolorosa para la actividad deportiva, la resección quirúrgica.

2- Síndrome de la cola del astrágalo: ó enfermedad de Cabot.

Etiopatogenia: Dolor y limitación de la pars posterior del tobillo especialmente al shotear, recibiendo el tarso de lleno, el impacto del balón. Ello genera un efecto cizalla de la cola del astrágalo contra el calcáneo, especialmente si hubo un defecto de la consolidación del núcleo secundario de osificación de dicha cola, dado que el jóven desde los 8 años repite dicho mecanismo de acción infinidad de veces y aproximadamente luego de los 10 años, se suelda al hueso.

Luego,cuando dicha cola queda aislada del resto astragalino se denomina huesecillo de hueso trígono ú os trígono. Generalmente cursa en forma indolora y es observado sólo como un hallazgo radiográfico. Así ingresa a la estadística.

Tratamiento: Infiltraciones . Preferiblemente no abordar quirúrgicamente.