SINDROME DE HIPERTERMIA MALIGNA

Este síndrome es de carácter hereditario sin embargo puede no ser transmitida a los hijos pero si puede estar presente en otros familiares por ejemplo un hermano.

Geográficamente en EEUU se presenta un caso cada 50.000 adultos y generalmente en adultos jóvenes.

Esta hipertermia maligna es significativa en el acto quirúrgico durante la anestesia y nosotros los cirujanos podemos en las preliminares, bucear la posibilidad de la afección, si existiera otro familiar que la haya padecido en un acto quirúrgico. Dato este a consultar en la entrevista previa. Además nosotros ortopedistas tendremos algún indicio en caso que el paciente presentara como antecedente, cifoscoliosis, miopatías, pié zambo o escápula alta.

En nuestro conjunto de pacientes en los que predomina la práctica deportiva es siempre aconsejable solicitar en los análisis CPK, pues suelen los deportistas que trabajan físicamente erróneamente en exceso ó deficitariamente, acumular dicha sustancia.

Si existiera un aumento considerable indicaría lesión de miofibrillas de etiología variada o intoxicación por ácido láctico.

El fenómeno hipertermia maligna lo desencadena un hipermetabolismo de los músculos estriados de allí lo explicado anteriormente. Dado que no se reconoce ciertamente el mecanismo exacto, la hipótesis más cercana es un exceso de liberación del calcio intracelular.

Luego dicho incremento repentino activa la contracción muscular y la hidrólisis del adenosintrifosfato, genera grandes cantidades de dióxido de carbono, calor y ácido láctico. Todo ello acelera enormemente el consumo de oxígeno.

Dicha evolución desencadena taquicardia, taquipnea, arritmias, incremento de la temperatura, de allí el nombre, y midriasis. Puede finalizar con paro cardíaco.

Como decíamos al principio esta hipertermia maligna se presenta durante la anestesia general y con el uso de sustancias como la succinilcolina, no así con anestésicos locales.

Inmediatamente el tratamiento de ataque que utiliza el anestesista es el dantroleno sódico fármaco que evita y yugula el ataque. Su acción reconocida es la disminución de la liberación del calcio, anula la contracción muscular y restaura el metabolismo.

Como cirujanos precavidos debemos tener en cuenta aquellos datos preliminares y la presencia de CPK aumentada en los análisis. Desgraciadamente o afortunadamente, inexplicablemente enfermos que padecieron en anteriores actos quirúrgicos dicha hipertermia en la siguiente operación nada padecen y aquellos que no la padecieron la pueden presentar en un segundo acto quirúrgico.

Recordará el anestesista que el primer signo notorio es la taquicardia.

El dantroleno es el medicamento clave y todos los quirófanos deben contar con dicha droga.

Luego aquellos pacientes que padecieron hipertermia maligna pueden ser sometidos a reoperaciones si las necesitan. La anestesia alternativa será regional en lugar de la general y previamente suministrar dantroleno endovenoso de 2.5mg por kilo de peso.

LOS VIAJES EN AVION DE VARIAS HORAS EN EL FUTBOLISTA: Limitaciones al rendimiento y a la eficiencia a la hora de competir

El futbolista, en cualquier ubicación en el campo de juego realiza un gasto de energía, unas veinte veces más que cuando está en reposo. El jet-lag es la pérdida de capacidad psicofísica provocada por un vuelo transmeridiano, sea éste diurno o nocturno, durmiendo o despierto.

Entre Madrid y Bs Aires nos separan cinco husos horarios, luego el organismo del futbolista de alta competición necesitará no menos de cinco días para adaptarse a su nuevo reloj biológico. Algo imposible, dado que se viaja y se juega dentro de las 48 has y se regresa aproximadamente a las 72h.

Las funciones orgánicas sufren este temporario deterioro por el solo hecho del vuelo atravesando los meridianos y pueden aún empeorar si las condiciones del viaje nos impidieron descansar. No hay medicación que mejore significativamente ese estado, solo el paso de los días lo corregirá.

Luego el hecho de repetir periódicamente esos viajes, no mejora el resultado y los pilotos lo han comprobado. De allí que los jugadores de la selección, no están exentos a los trastornos neuromusculares propios de la sumatoria de viajes y exigentes competencias deportivas.

A pedido de los pilotos de las líneas de Latinoamérica y de España, hace unos años dirigimos junto al Dr. Alberto Leveroni un estudio de la fatiga de vuelo llevado a cabo en el IMDYR de Futbolistas Argentinos Agremiados. Ello determinó algunos cambios en el diseño de ciertos vuelos.

En el caso de los futbolistas existe, además, la necesidad de recuperar el nivel de entrenamiento pues más allá de los 10.000 metros, se pierde la capacidad aeróbica y la eficiencia metabólica.

Los vuelos de largas distancias con rápidos cambios de husos horarios y mayores a tres horas, producen una disociación del reloj biológico circadiano con respecto al horario del lugar. Existen factores importantes como la luminosidad que penetra por las ventanillas que exita al sistema neuromuscular a través de la visión y contrae la musculatura, originando fatiga especialmente, durante la ingesta de comidas. Por ello aconsejamos realizarlo con las ventanillas bajas.

Por supuesto que todo ello ocurre en todo tipo de pasajero, turista, comerciante ó deportista de alta performance y la resincronización lleva un tiempo similar. Sólo que el deportista debe además recuperar su nivel de aptitud física, para ser utilizada nuevamente en la siguiente exigencia deportiva .

Existen estudios serios como los de la doctora Fernanda Ceriani, del Instituto Leloir. Dicha profesional es una científica destacada internacionalmente por sus estudios de los relojes internos del organismo, que generan los ritmos biológicos. Ella acaba de resultar ganadora del premio L´ORÉAL-UNESCO.

En nuestra experiencia con este tipo de traslados aéreos y las evidencias en Medicina del Deporte del mundo entero, reiteramos que es fundamental para sostener la salud de nuestros futbolistas respetar las leyes de la biología humana cumpliendo los tiempos de adaptación a los cambios rápidos de husos horarios.

Así como los pilotos comerciales deben evitar la fatiga de vuelo que incluye el jet-lag, los futbolistas deben conocer las causas y los efectos de esta perturbación dado que un partido de futbol, produce fatiga neuromuscular que requiere de varias horas de recuperación. En este caso entonces, se observará una sumatoria de fatigas que merecen una rehabilitación “ad integrum” respetando los tiempos de reposo físico.

Sin embargo en jugadores de alta performance, la fatiga inducida por un partido de futbol se produce en menor medida que en los del amateurismo dado que su recuperación es más rápida.

Dicha fatiga se determinará por una combinación de factores centrales y periféricos los que disminuyen el rendimiento, tanto de la resistencia aeróbica como del pique. Estudios recientes en equipos europeos demuestran que recién después de 48 hs. de recuperación psicofísica se alcanzan los niveles de potencia y resistencia similares a los de antes del encuentro.

LA CONDUCTA DEL "SE GUAL"

Si bien esta reflexión no tiene la pretensión científica del resto de los artículos, hace al meollo del asunto, que es el aprendizaje y el deseo de ejercerlo.

Nuestros estudiantes universitarios, por diversos motivos, han dejado paulatinamente a través de los años de pretender lo mejor para ellos. La excelencia no significa conquistar como sea un título habilitante, sino lograrlo compenetrado y convencido que dicho logro sólo es el comienzo de una "casi perfección" que debemos obtener para ejercer la profesión, sin hacer mal en primerísimo lugar. A partir de esta premisa desarrollaremos con todos nuestros conocimientos la profesión elegida correctamente.

El que tuvo la vocación desde un primer instante recibió el mandato de Dios, dueño absoluto de dicha vocación, dado que un día nos despertamos y le comunicamos a nuestros allegados "voy a ser médico" u otra profesión. ¿Quien se lo dictó? Sencillamente no lo sabe. Fue Dios. Luego nosotros iremos buscando motivos y aún cambiando el rumbo de dicho llamado, de acuerdo a opiniones de los que nos rodean, generalmente enfocadas al posible éxito monetario futuro.

Desgraciadamente aún tiene plena vigencia en nuestro país, el tango " Cambalache", ruego asesorarse de la letra o parte de ella. Y lo que es peor y me movió a presentar este artículo, es recordar una frase de Juan Carlos Altavista en los años ´60, del programa de TV " Polémica en el Bar". Dicho actor encarnando a Minguito, cuando lo corregían por utilizar incorrectamente el vocabulario, respondía muy suelto de cuerpo: "se gual".

Frase ésta graciosa es en la actualidad, desafortunadamente, un resumen apretado con el que se logra contundentemente dejar en claro que dá lo mismo que algo esté bien ó mal.

Ocurre en todos los órdenes de la vida, con la poca predisposición al cuidado de nuestra religión y su cumplimiento, con la alteración de los valores y el respeto hacia nuestros mayores, con el exasperante descuido de las formas en el trato diario. En fin, la injustificable vigencia de las estrofas del Julio Verne tanguero, Don Enrique Santos Discépolo.

Dice el escritor español Javier Marías "Una de las características de esta época haragana y reacia al esfuerzo es la tendencia a persuadir a todo el mundo de que el tipo no tiene que avergonzarse ni arrepentirse de nada y ha de estar muy orgulloso de como es."

La verdadera ignorancia no es la ausencia de conocimientos decía Karl Popper, sino rehusarse a adquirirlos.

Dice Guillermo Jaim Etcheverry "El ser alumno de cualquier nivel, requiere una disposición a aprender basada precisamente, en el reconocimiento previo de que algo nos falta, de que queremos o necesitamos adquirir aquello de lo que carecemos ó al menos que debemos desarrollar con la ayuda de otros. Si no se admite la falta, es más si orgullosos de ella se la exhibe con desafiante despreocupación, no hay posibilidad alguna de superarla. Sin esa actitud de humildad que está desapareciendo, no se es alumno."

Gran parte de esta conducta "me da igual" son culpables el padre o madre, o ambos. Ellos han convertido a su hijo en un ídolo que no es tal. Es sólo un niño que carece de todo conocimiento y experiencia, y por ello debe adquirir ambas con disciplina y respeto al que se las brinda. El opuesto es lo que se observa. Al maestro lo consideran rival del alumno y éste, con sus padres como defensores de área chica, hará lo posible por maltratar al docente, el encargado de ilustrar y corregir a ese ídolo que cree ser, o que le hicieron creerse, una obra terminada desde el principio de su vida.

Desafortunadamente las políticas de enseñanza son facilistas comparativamente a las de nuestros años, del 50 o 60. En aquellos años paradójicamente, los profesionales en distintas disciplinas se destacaron en nuestro país y en todo el mundo, y crearon a su vez a otros profesionales destacados, dejaron bibliografía estupenda y fueron ejemplos para imitar, especialmente en América, sobre la base siempre de la exigencia en las aulas como la disciplina, el bolillero inapelable y aún el "paseo por todo el programa" según el criterio del profesor. El cumplimiento con dichos requisitos no mataba a nadie y por el contrario colaboraron a forjar nuestro espíritu y personalidad para luego ejercer correctamente nuestra profesión.

En el último ranking de educación en el mundo –PISA- los 7(siete) primeros puestos  fueron para los asiáticos. Claro, no faltó la opinión actual sobre dichos ganadores a los que se tilda de estudiantes provenientes de sistemas autoritarios ????. Luego Alemania en el puesto 16, Francia en el 25, Reino Unido en el 26 y Argentina en el 59. A la vista de los resultados y tomando en cuenta que las evaluaciones fueron para todos iguales, no sería bueno volver a la exigencia que tuvimos nosotros y nuestros antecesores, aún a riesgo de ser acusada la metodología de autoritaria??  

En el mundo del espectáculo nos hacía sonreír Mario Fortuna, el que decía "Agarrá los libros que no muerden".

LUMBALGIAS: diversas etiologías

Cuando un paciente refiere un "simple dolor de cintura", para nosotros dicho signo es una lumbalgia, y detrás de ella una gran variedad de etiologías. Dichas etiologías las debemos tener presente en nuestro disco rígido cerebral, especialmente y en primer término para saber si este paciente corresponde a nuestra especialidad o no, lo que es muy importante.

Dado que es una de las patologías con mayor promedio en el mundo de causa litigio-médico laboral, todos los médicos, traumatólogos en especial, suelen tener su propia estadística de posibilidades de dolor y/o limitación de movimiento.

En mi experiencia personal, y repito, otros profesionales tendrán la suya, las clasifico en :

• Abdominales: ginecológicas, urinarias, gástricas, intestinales, etc.
• Emotivas: tensiones varias, período pre menstrual, estrés, aún el simulado por temores o por intereses varios.
• Ortopédicas:
  • Posturales por dismetrías, pies valgos o varos, genu valgo o varo, recurvatum.
  • Cifóticas por TBC.
  • Congénitas por sacralización, lisis-listesis, espina bífida, conducto o canal estrecho, escoliosis idiopáticas, etc.
  • Infecciosas u osteomielitis, etc.
  • Reumatológicas por espondiloartosis simple, espondiloartrosis anquilopoyética, artrosis interfacetaria.
  • Osteocondríticas o enfermedad de Scheuermann.
  • Osteopáticas por acondroplásia, enfermedad de Paget, sinostosis vertebral, hemivertebras, etc.
  • Tumorales primitivos o metastáticos
• Traumatológicas: por fracturas del cuerpo o de las apófisis y láminas, fracturas en cuña de origen osteoporótico post caídas, discopatías post esfuerzos.

Cuando un enfermo se sienta delante nuestro con "sobres grandes" de diagnósticos por imágenes, mientras escuchamos sus relatos debemos poner en marcha el disco rígido cerebral para recordar por lo menos estas etiologías de lumbalgias agudas o crónicas. Nuestra Señoría el Juez tendrá poco para reprocharnos si Dios así lo permite.

RESONANCIAS MAGNETICAS: Solamente como examen complementario

El subtítulo significa que la regla de oro de la medicina es el examen semiológico cuidadoso del enfermo. Luego todo tipo de diagnóstico por imágenes debe formar parte del examen complementario, sólo para corroborar lo evaluado en la consulta.
Ahora bien, el médico debe ser quien solicita el tipo de imagen según necesidades y no el paciente, quien cree sentirse mejor atendido si se le pide pruebas elaboradas. Lo que es peor, es que las pueden exigir abogados ó jueces, mal o deficientemente asesorados.
Una resonancia magnética es una excelente herramienta y distinta a las demás en manos de un especialista experimentado. Este puede obtener datos muy útiles, especialmente en los casos de enfermos con dos o más diagnósticos parecidos y posibles, o cuando debemos descartar tumores junto a tomografías, especialmente en ortopedia.
James Andrew, muy conocido ortopedista de planteles de béisbol en Florida, explicaba en una reunión que sometía a principio de temporada a todos los lanzadores (pitchers) al estudio con resonador. Ninguno presentaba limitación en los lanzamientos ni dolor, sin embargo el 87% presentaban lesiones parciales ó totales del manguito rotador del hombro ó del tendón supraespinoso.
Dicho profesional cerraba la charla de esa noche, diciendo que "si buscas un motivo para operar el hombro de un pitcher, hazle una resonancia magnética. Ante la imagen nadie dudará del acto quirúrgico."
Todo debe correlacionarse frente al enfermo de alta competición, pues en mi experiencia particular con guardavallas, basquetbolistas , tenistas y rugbiers, todos categoría seniors, he visto que se desempeñaban diariamente y activamente en sus disciplinas deportivas algunos sin y otros con dolores articulares leves, a pesar de resonancias positivas con lesión del supraespinoso ó de todo el manguito rotador.
Dichos deportistas usaron su hombro mucho más que el resto de los pacientes no deportistas, sin embargo, en una secuencia de estudios en empleados de oficina también observamos post los 50 años, imágenes similares a los antedichos.
El paso del tiempo ha hecho que el elevar el brazo por encima del hombro en miles de oportunidades desde nuestro nacimiento, nos puede ocasionar la lesión de hombro y nosotros desconocerla por falta de sintomatología que nos lleve a la consulta médica.

FRACTURAS DE LA MANO: Experiencia en Guardavallas

En el tratamiento de las lesiones de la mano lo perfecto no es amigo de lo bueno. Buscar la perfección de una reducción anatómica y especialmente radiográfica, no siempre conduce a una función normal, especialmente en el deporte de alta competición durante el cuál se pretende acortar tiempos de recuperación.

Con frecuencia resulta preferible aceptar una posición no exactamente anatómica de una fractura si a través de férulas y movilizaciones precoces, lográramos mejor función de la mano como unidad.

En general se prefieren métodos cerrados para el tratamiento de las fracturas y luxaciones de la mano en lugar de procedimientos quirúrgicos. Luego cuando ello fuera necesario debemos elegir la técnica menos invasiva para obtener el deseado éxito para la vuelta al trabajo.

Con pocas excepciones la inmovilización prolongada ó sea más de tres semanas, no está indicada en el tratamiento de esta entidad, dado que la consolidación clínica de las fracturas precede por semanas y con frecuencia, a los signos de consolidación observados radiográficamente. De allí que podemos aconsejar movilizaciones activas precoces una vez asegurada la estabilidad observada en la semiología de la mano.

Cuando se intenta restaurar la posición, la angulación y la falta de aposición resultan más fáciles de detectar que los errores de rotación, inclusive estos defectos se observan después de la consolidación cuando el paciente intenta cerrar el puño y aprecia que un dedo queda cabalgado sobre otro ó se desvía hacia un lado.

Cuando se utilizan métodos de reducción cerrados en fracturas con inestabilidad rotacional la “sindactilia” mediante tela adhesiva a un dedo adyacente no lesionado, puede ayudar a prevenir los cambios rotacionales.

Es común en el guardavallas que padezca la lesión del extensor del meñique ó mallet finger por impacto directo del balón sobre el extremo distal de la uña. En ese caso si debemos inmovilizar por 21 días la falange distal en hiperextensión cuidando al mismo tiempo de mantener la interfalángica proximal en flexión funcional de una mano. Ello es fundamental pues una articulación rígida en extensión genera un dedo torpe para los movimientos de la pinza con el pulgar, con lo cuál todo el resto de los movimientos necesarios para la vida diaria se verán limitados en la función.

Existen excepciones en las que el tratamiento debe ser quirúrgico para lograr una reducción estable, en dicho caso lo hemos realizado con pequeños clavos de Kirchner, política

aparte. Es deseable esperar una semana ó diez días hasta obtener la total disminución del edema postraumático especialmente si el enclavado será percutáneo. Y por lo más arriba descripto es siempre aconsejable la reducción a cielo abierto, cuando el trazo de fractura afecta la articulación con riesgo de impedir la flexión completa.

Las mayoría de la luxaciones se pueden resolver incruentamente salvo en aquellas inestables carpo metacarpianas como la fractura de Bennett.

EL DEPORTE ES SALUD EN TODO SENTIDO

Hoy en el mundo se confirman claramente, dos corrientes diferentes dentro de un mismo denominador: “el deporte”.

En la primera ubicamos al deporte de elite o profesional caracterizado por llenar estadios, fanatizar, crear ídolos en lugar de líderes y movilizar a las masas. Luego debemos reconocer que junto a ello se interrelacionan la violencia, el doping, el comercio desleal y el falso nacionalismo.

En la segunda corriente del deporte, situamos al amateur para obviar al “para todos”, donde ubicamos la necesidad de armar un programa, cuya necesidad de llevarlo a cabo, les propongo en este texto.

Como introducción al tema menciono brevemente algunos aspectos de la importancia y valor del deporte, en la vida moderna y la salud.

Podemos decir sin temor a exagerar que el hombre prácticamente se ha inmovilizado. La automatización lo ha inducido ha ello, lo ha rodeado de ruidos y lo ha forzado a una intensa concentración mental. La industrialización y la motorización reclaman constantemente del hombre medio más precisión y gran paciencia, por ello la espontaneidad ,el esfuerzo físico y el interés en lo personal no encuentran fácilmente un lugar en las monótonas tareas habituales de sus trabajos.

Hace tiempo que en EEUU se habla del soft american, el que a partir de los 30 años se torna blando y apagado. Desde 1961 en este país se tratan enfermedades del individuo subejercitado, nueva categoría de pacientes víctimas de la falta de ejercicio de nuestro mundo tecnológico. Ello demuestra que el hombre sentado sufre y aparece la alarmante tendencia al episodio cardiovascular. Entre los 45 y 55 años el infarto golpea despiadadmente, afección ésta, que no respeta rangos dado que por igual se observa en obreros , empleados calificados u dinámicos ejecutivos.

El profesor Jurgen Palm, ex presidente del Comité Olímpico Alemán de los años 80, entre sus claros conceptos en conferencia a la cual asistí, mencionaba que el Instituto de Medicina del Deporte de Berlín había presentado al gobierno el costo que generaban las enfermedades cardiovasculares debidas a la inactividad de los alemanes. La suma sería en el año de 4000 millones de dólares equivalente a la décima parte del presupuesto gubernamental. Esta cifra significaba que cada ciudadano debería pagar aproximadamente 200 dólares anuales para financiar la inactividad física de sus conciudadanos.

En nuestro país diariamente el deporte amateur va creciendo poco a poco, lejos todavía de lo ideal. Dicho crecimiento se debe a éxitos observados por equipos representativos en distintas disciplinas en Argentina y especialmente en el exterior. Por lo menos para nosotros la imagen del deportista exitoso, tiene un valor agregado que ayuda o induce al joven y aún al seniors, a incorporarse a una actividad deportiva.

Desde los medios de difusión y dependiendo del estado la iniciativa, debería estimularse a la actividad amateur para el máximo de los componentes de la sociedad.

Para ello deberíamos contar con instalaciones deportivas para la comunidad que los albergue en distintos horarios previos ó posteriores a la actividad laboral. En ellas deberían planificarse actividades para las distintas edades y condiciones físicas, incluyendo a aquellos con alguna discapacidad.

Agregar programas de ejercicios a realizar en los hogares, con control periódico en aquellas instituciones, controlando y reprogramando según evoluciones. Organizar caminatas y todo tipo de deporte, aún clases de bailes, siempre apuntando a rehabilitar, fortalecer y corregir déficit posturales y del equilibrio por ejemplo en el Parkinson, afección común e invalidante.

Siempre deberá existir el aliciente del premio para todos aquellos que alcancen un mínimo de rendimiento, observando todos que con esfuerzo se logran metas pautadas.

Considerando que el deporte no competitivo es un medio y no un fin, creo que debemos inspirar a todos nuestros conciudadanos a que participen activamente, en alguna tarea corporal dado que no debemos ignorar que las generaciones de hoy en día pasan 150.000 horas sentadas, dado el auge de la computación para todas las edades.

Por este motivo sostengo y propongo combatir la inactividad en un mismo plano y con la misma intensidad que al analfabetismo.